Introdução (ou algo que o valha)

Já vou logo avisando.
Não atualizo esse blog com a frequência que vocês merecem, mas quando resolvo escrever uma postagem eu pesquiso o tema com uma dedicação canina e redijo o texto com carinho maternal. Quanto a isso, dizem por aí que só existem 3 certezas na vida: A Morte, o Imposto de Renda e as informações encontradas neste blog (essa última certeza é fruto de um dos meus delírios de grandeza, hehehe).
Espero que encontrem a informação que procuram, que tirem as dúvidas, e que algum dia eu ganhe sozinho na mega sena.

quinta-feira, 10 de dezembro de 2009

Este mês na Manual Therapy - Mobilização Neural

Este mês na revista Manual Therapy foi publicado um trabalho muito interessante sobre a técnica de Mobilização Neural. O artigo tem o título: “Reliability, validity and diagnostic accuracy of palpation of the sciatic, tibial and common peroneal nerves in the examination of low back related leg pain”, que traduzindo seria algo como:
“Confiabilidade, validade e acurácia do diagnóstico de palpação do nervo ciático, tibial e fibular comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgia.”

Trata-se de um trabalho que investigou se a palpação dos troncos nervosos (na forma que é preconizada nos cursos de mobilização neural) realmente seria capaz de identificar uma disfunção do nervi-nervorum. Neste artigo, a avaliação limitou-se ao Nervo Ciático, mas não vejo problema em extrapolar os resultados para os demais troncos nervosos.
Os resultados sugerem que achados positivos na palpação (dor e/ou desconforto) em mais de 2 pontos de palpação (nervo ciático, fibular ou tibial) são altamente sugestivos de que o paciente realmente tenha um processo de sensibilização do tecido neural.
Para maiores detalhes sobre disfunção do nervi-nervorum e sobre as técnicas de avaliação, releia os posts anteriores sobre mobilização neural.
Segue abaixo um breve resumo com os pontos principais deste artigo:

Confiabilidade, Validade e Acurácia do diagnóstico de palpação do Nervo Ciático, Tibial e Fibular Comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgia

Introdução.
A presença de mecanosensibilidade do tecido neural (ou seja: a sensibilidade local sobre os troncos nervosos durante a palpação e dor em resposta a movimentos que alongam o nervo) é uma característica da dor de origem neural.
Em relação ao nervo Ciático, existem dois testes que se propõem a avaliar este fenômeno: o teste de elevação da perna retificada (EPR) e o teste Slump. A reprodução dos sintomas em resposta aos testes de EPR e Slump, os quais se intensificam pela dorsiflexão de tornozelo (manobras de diferenciação estrutural), é considerada como um fator na determinação da mecanosensibilidade do nervo ciático. A palpação dos troncos nervosos tem sido defendida como uma técnica de avaliação no exame das desordens de dor do tecido neural. Sob circunstâncias normais, troncos nervosos periféricos podem ser palpados sem gerar dor. Entretanto, se os troncos nervosos estiverem inflamados (ou sensibilizados), mesmo provocações mecânicas moderadas, como a palpação gentil, podem causar dor e respostas musculares.
Portanto, se o trato do nervo ciático estiver sensibilizado e uma resposta dolorosa for provocada pelos testes de EPR e Slump, então uma resposta dolorosa similar também pode ser gerada por uma palpação gentil sobre o nervo. Além disso, o aumento da sensibilidade da palpação do tronco nervoso pode ser manifestado pela redução do limiar de dor a pressão.

2. Métodos
Em estudos de acurácia diagnóstica, o teste sob avaliação é comparado a um padrão de referência. A palpação manual é o teste sob avaliação e, na ausência de um padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, os testes de EPR e Slump foram utilizados como padrão de referência.

2.1. pacientes
Critérios de inclusão: presença de dor na perna relacionada a lombalgia unilateral e idade entre 18-70 anos).
Critérios de exclusão: Sinais de patologia grave, histórico de cirurgia na coluna ou doença neurológica, incapazes de tolerar o processo de testes.

2.2. Procedimento
2.2.1. Palpação Manual

A palpação manual foi realizada de acordo com o procedimento padrão (Fig. 1) aplicando pressão suave em 3 locais: (1) Nervo Ciático, no ponto médio de uma linha traçada a partir da tuberosidade isquial até o grande trocantes do fêmur; (2) nervo tibial: No ponto médio da fossa poplítea; e o nervo fibular comum, em seu trajeto por trás da cabeça da fíbula.



Palpação do Ciático




Palpação do Tibial

Palpação do Fibular




Os nervos foram palpados bilateral e simultaneamente. Pacientes foram questionados quanto a dor e desconforto, e em caso positivo, em que lado.
Caso a dor ou desconforto fossem relatados bilateralmente, o paciente era questionado sobre qual lado era pior. Relato de dor ou desconforto no lado sintomático ou mais dor/ mais desconforto no lado sintomático comparado com o assintomático foi registrado como positivo. De outra forma, os achados eram registrados como negativos.

2.2.2. Palpação mecânica
Após a palpação manual, e realizada a palpação mecânica (Fig2), utilizando um algômetro digital. A pressão foi aplicada pelo examinador em uma faixa de 50 kPa/s. Os pacientes foram instruídos a pressionar um botão quando a sensação induzida pelo algômetro mudasse da sensação de pressão para a sensação de pressão e dor.
Para cada nervo foram realizadas 3 medições exatamente nos mesmos pontos da palpação manual dos 3 nervos. A avaliação do lado assintomático seguiu-se ao lado sintomático.


Palpação Mecânica om algômetro


2.2.3. Testes de EPR e Slump.
Os testes de EPR e Slump foram realizados em ambos os lados, por um segundo examinados (cego aos resultados dos testes de palpação mecânica e manual).


4. Discussão
Dor irradiada para a perna é um problema comum, afetando até 57% dos pacientes com dor lombar. Vinte e cinco indivíduos foram identificados como negativos em um ou ambos os testes de EPR e Slump. E, portanto, classificados como negativos para mecanosensibilização do nervo ciático. Nestes indivíduos, assume-se que a dor irradiada esteja sendo causada por algum outro motivo que não mecanossenssibilidade do nervo (identificar a causa da dor irradiada nestes casos foge ao objetivo deste trabalho).
A grande proporção de indivíduos com testes de EPR e slump positivos (20/45) reflete a importância de se saber identificar a mecanosesnssibilidade do tronco nervoso como fonte da dor irradiada.
A palpação do nervo ciático teve grande acurácia para identificar a mecanosensibilidade do nervo ciático, seguida da palpação do tibial e fibular comum (tabela7). Um achado negativo neste caso (sem pontos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição alvo (mecanosensibilidade do nervo ciático) pode ser descartada. Da mesma forma 3 de 3 pontos positivos de palpação tem baixa sensibilidade e alta especifidade. Um achado positivo nestes casos (3 pontos positivos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição esteja presente. Portanto a palpação dos 3 pontos é recomendável na avaliação de pacientes com dor irradiada. Se dois ou mais estiverem presentes, a condição pode estar presente.

Uma limitação deste estudo pode ser a ausência de padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, a resposta positiva ao EPR e Slump foram utilizados como referência Uma resposta positiva em apenas um dos dois testes pode ser um sinal de mecanosensibilidade. A definição neste estudo de que ambos os testes deveriam ser positivos pode ter aumentado a acurácia na identificação da mecanosensibilidade do ciático.
Embora os testes de EPR e slump possam ser testes de mecanosensibilidade ao “estiramento”, enquanto palpação possa ser um sinal de mecanosensibilidade à “pressão’, em estudos com modelos animais, tanto a sensibilidade à pressão quanto ao estiramento estavam presentes em casos de inflamação do tronco nervoso. Portanto o uso dos testes slump e EPR como padrão de referência se justifica.


5. Conclusão
Este estudo dá suporte ao uso da palpação dos nervos no exame clínico, com evidência de ótima confiabilidade e acurácia diagnóstica assim como validade para a palpação dos três nervos do membro inferior.
Para quem quiser o artigo original, acesse este link e baixe o arquivo.
valeu

quarta-feira, 2 de dezembro de 2009

Desvio Padrão, afinal de contas para que serve isso ?

O que é Desvio Padrão? para que serve? preciso saber calcular? ele morde?
Eu sei que bioestatística é um verdadeiro tabu entre os alunos da graduação. O simples fato de descobrir que ainda nos primeiros períodos terão de cumprir uma matéria que tem estatística no nome é o suficiente para tirar o sono de boa parte da turma.

Em uma postagem anterior falei sobre o temido "p-valor" e hoje vou dar prosseguimento ao assunto falando um pouco sobre outra entidade fantasmagórica: O Desvio Padrão.

Se você já leu um artigo científico com certeza deve ter percebido que os resultados geralmente são apresentados por meio da média aritimética. E logo em seguida a média, é apresentado um outro número, que curiosamente é precedido pelo símbolo de "mais ou menos". Exatamente como na tabela abaixo:

Pois bem, este número depois do "mais ou menos" é o tal do Desvio Padrão... mas agora que ele já foi apresentado, ficamos com outras duas perguntas: o que significa e para que serve?
Vou tentar ser o mais direto possível:

DEFINIÇÃO
O desvio padrão é uma medida que indica a dispersão dos dados dentro da amostra. Isto é: o quanto os resultados diferem da média. Por isso que ele sempre é apresentado junto da média. Um não faz sentido sem o outro.

PARA QUE SERVE
É importante ter em mente que quanto menor o desvio padrão, mais homogênea é a minha amostra. Em termos de pesquisas científicas, é isso que desejamos em nossos resultados!

Exemplo:
Na tabela acima, a média da velocidade da marcha dos homens foi de 1,1m/s e o Desvio Padrão foi de 0,13m/s. Isso significa que, no geral, boa parte da minha amostra caminha com uma velocidade entre 0,97m/s e 1,23 m/s.
Ora, estamos falando de um sistema biológico. O fato da média da velocidade ser de 1,1m/s não significa que TODOS os indivíduos da minha amostra tenham a mesma velocidade. Existem pessoas que caminham um pouco mais rápido, outras um pouco mais lentamente, mas quando eu adiciono o Desvio Padrão a interpretação dos meus números, eu tenho idéia de quanto a velocidade da minha amostra varia em torno da média.
PORQUE NÃO POSSO FICAR SÓ COM A MÉDIA?
A média aritmética é uma medida de tendência central, ela é muito útil porém seu maior defeito é sofrer a influência de valores extremos. Ao avaliar os resultados de uma pesquisa, é fundamental saber se a média está ou não sendo influenciada por valores extremos. Quer um exemplo?
Suponha que eu te convide para trabalhar comigo em minha recém inaugurada clínica de fisioterapia. Eu faço a seguinte proposta:
- Venha trabalhar comigo, o salário médio dos funcionários da minha clínica é de R$10.000,00 por mês.
Você aceita minha proposta, e no final do primeiro mês recebe um salário de R$500,00. E vem reclamar comigo, adicionando diversos adjetivos à minha progenitora, e me chamando de falsário e enganador, ao que eu respondo:
- Olha, eu lhe disse que o salário médio era de R$10.000,00, e não estou mentindo não.
Nesse momento eu pego lápis e papel e começo minha explicação matemática utilisando o cálculo da média aritmética:
- Veja bem, eu tenho 8 funcionários, e pago a cada um R$500,00
(500 X 8 = 4000)
- Só que eu e minha esposa (os donos da clínica) também estamos na folha de pagamento, cada um recebendo a polpuda quantia de R$48.000,00. Ora, a média é a soma dos salários dividido pelo número de funcionários da clínica
4000 + 96000 = 100.000.
Esses 100.000 é dividido pelo número de funcionários ( 100.000 divididos por 10 = 10.000)
Assim, a média de salários é realmente de R$10.000,00
Naturalmente você não entraria nessa canoa furada se além da média eu tivesse lhe apresentado o desvio padrão.
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Agora imagine que eu esteja investigando uma intervenção terapêutica. Exemplo: Suponha que eu registre o ganho na Velocidade da marcha de pacientes com Doença de Parkinson após treino de marcha em esteira ergométrica.
Se meu desvio padrão é bem próximo da média, isso significa que os resultados foram homogêneos. Ou seja: todos (ou boa parte) dos pacientes ganharam velocidade de forma parecida.
Se o meu desvio padrão for muito grande, Exemplo: média= 2,3 m/s e Desvio padrão = 2,6m/s, significa que o ganho de velocidade foi muito heterogêneo; com pacientes ganhando muita velocidade e alguns até perdendo velocidade (se aplicarmos a risca a interpretação do Desvio padrão, teremos gente com velocidade negativa! Mas calma, não se aflija. Isso é apenas uma aberração matemática. Apenas indica que os resultados variaram MUITO em torno da média).

Pronto, agora que você já entendeu o básico sobre Desvio Padrão, está na hora de alguma sofisticação - Só pra tirar uma onda e impressionar o professor!

Assumindo que nossa amostra posui uma distribuição normal e simétrica, (isso é meio complicado de explicar em poucas palavras. vou deixar um link para os mais curiosos), o desvio padrão dá uma ideia de quanto os valores da amostra variam em torno da média, da seguinte maneira:
Se calcularmos 1 desvio padrão acima e abaixo da média
- Exemplo da tabela: média = 1,1 m/s; 1 desvio padrão abaixo da média = 0,97m/s e 1 desvio padrão acima da média = 1,23m/s.
#Podemos afirmar que aproximadamente 68% da minha amostra terá a velocidade da marcha dentro deste intervalo.
#Se eu quiser ir mais longe e calcular 2 desvios padrões, a porcentagem da minha amostra que se encontra dentro do intervalo subirá para 95%.
#Se eu calcular 3 desvios, esse valor sobre para 99%
veja na figura abaixo. A linha central simboliza a média, as áreas rachiuradas os respctivos desvios padrão:


Ainda tá confuso, né... vou aprimorar mais esta postagem

segunda-feira, 30 de novembro de 2009

Primeiro Curso de Mobiliário Adaptado em PVC no Rio de Janeiro

ATENÇÃO, eu não represento e nem possuo uma firma de móveis adaptados! Os móveis exibidos nesta postagem não estão a venda. Por favor não enviem e-mails solicitando encomendas!
Neste último final de semana participei do I curso de mobiliário adaptado em PVC no RJ.
Já tem tempo que eu aguardava ansioso pela oportunidade de aprender a confeccionar mobiliários utilizando canos de PVC. Na verdade, cheguei a fazer uma cadeira de banho utilisando um manual da Rede Sarah mas acreditem: não chega nem aos pés do que é ensinado no curso!
O curso foi ministrado pela Terapeuta Ocupacional Grace Claudia Gasparini e pela fisioterapeuta Sandra Regina B. Ramalho Zoratti. Aprendemos na prática a forma correta de cortar canos e espuma, planejar improvisações. Olha, não tenho palavras pra dizer o quanto eu gostei do curso... as técnicas ensinadas, a didática e atenção das professoras e principalmente fato dos equipamentos terem sido medidos e confeccionados para pacientes reais, que compareceram no curso e depois experimentaram e levaram pra casa os mobiliários foi o grande diferencial do curso!
Além disso, a chance de trocar experiência com Terapeutas Ocupacionais (mais de 80% da turma) enriqueceram e muito minha visão como reabilitador.
E tem mais: Vamos levar as grandes empresas de material adaptado a falência!!!!!!
Seguem abaixo algumas fotos
Aprendendo a fazer as medições para a confecção de um dos modelos de mobiliário em PVC

Depois de medir, serrar e montar, é preciso fixar os canos com segurança.
Mãos a obra
Medindo e cortando a espuma dos encostos e assentos
A obra prima !!!
Acima, o estabilizador sendo confeccionado, e abaixo os últimos detalhes do ajuste à paciente. (funciona igualzinho àqueles estabilizadores que a gente vê nos catálogos)
A primeira turma do RJ
Acima, da direita para a esquerda: Arla Lôbo, organizadora do curso; Sandra Zoratti, professora; eu, blogueiro; Grace Gasparini, professora; e Denise Oliverira, TO, colega de trabalho

quarta-feira, 25 de novembro de 2009

. . . enquanto isso na novela viver a vida . . .


Pessoalmente eu não curto muito assitir novelas, mas por motivo de força maior (entenda-se minha esposa), acabo vendo alguns trechos das novelas da Globo.
Recentemente li no blog Mobilidade Funcional uma nota de repúdio do CREFITO-SP em relação à um diálogo da novela. Eu não assisti esta parte, pois provavelmente devia estar ocupado fazendo alguma coisa de útil como cortando as unhas do pé ou lendo o gibi da turma da mônica... enfim, pelo que li no blog do Rodrigo, o diálogo foi uma tremenda gafe, principalmente em tempos de ato médico. Mas esse tipo de coisa não me surpreende, pois mal gosto é algo típico da Rede Globo, vide Faustão, Galvão Bueno e Zorra Total, isso só pra citar algumas pérolas.

Ontem eu assisti a um capítulo inteiro só pra exercitar o meu espírito de porco e poder criticar as gafes da novela. Ao término da minha análise crítica sobre este programa, cheguei à conclusão de que a assistr a novela viver a vida é tão útil pra mim quanto ler bula de absorvente íntimo feminino:
"Pode ser curioso, algumas vezes até engraçado, mas definitivamente não me acrescenta nada de útil."

Influenciado pelo CQC, segue abaixo uma relação de 10 coisas bizarras da novela viver a vida:
(1) A família da Luciana (que é muito, muito, mas muito podre de rica) poderia ter fretado o Jatinho-UTI e levado a moça para algum centro de referência em Lesão Medular em Israel ou na Europa para que ela fosse operada em um hospital equipado com o que há de mais moderno em termos de neurocirurgia. Mas ao invés disso, eles preferiram trazê-la ao Brasil e operá-la em um hospital geral do RJ.

(2) E por falar nisso, a descompressão medular dela não era uma urgência?

(3) Agora uma questão filosófica-existencialista: Quem está maquiando a Luciana na UTI?

(4) Apesar da demora na cirurgia, eu tenho de dar o braço a torcer, pois o neurocirurgião que operou a Luciana é um cara excepcional, não deixou nem mesmo edema residual. Considerando que a lesão foi alta e que o acesso cirúrgico foi anterior, me comovi quando a vi gritando com a mãe poucos dias após a operação (essa parte da novela eu vi).

(5) No hospital não tem enfermeiras e nem técnicas?

(6) A parte do fisiatra eu pulo.

(7) Se o Hospital que ela está internada é tão bom, porque eles não tem um colchão pneumático ou mesmo um simples "caixa de ovos". Pô, nem mesmo um travesseiro eles deixaram com ela...

(8) Por falar nisso, Acho que a equipe de reabilitação da novela está esperando aparecer a primeira úlcera de decúbito pra começar a orientar mudanças de decúbito a cada duas horas...

(9) Apesar do grande número de monitores à beira do leito (que denota no mínimo preocupação com a estabilidade clínica da paciente) ela não tem sequer um acesso venoso... se ela se encontra tão estável clinicamente, porque não dão logo alta? Olha a infecção hospitalar!

(10) Acho que além da descompressão medular foi feita também uma artrodese vertebral sinistra, aparentemente desde o Occipital até mais ou menos T12, pois mesmo sem nenhum apoio cervical ela mantém a cabeça em posição neutra tanto acordada quanto dormino. Como eu disse... sinistro!

Bem, quero terminar dizendo que eu precisava tirar um sarro dessa novela. Acho que laveia alma de muita gente por aí. Quero agradecer a inestimável acessoria novelesca da estagiária Fernanda, das enfermeiras e técnicas do INTO e também de Dona Mercedez, minha vizinha de 79 anos, telespectadora assídua da novela viver a vida.

segunda-feira, 23 de novembro de 2009

Questionário SF-36: Avaliando a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde


Muitas pesquisas clínicas em fisioterapia vêm utilizando o questionário SF-36 em suas investigações. Para quem não conhece, o SF-36 é um questionário composto por 36 perguntas que avaliam a percepção da doença pelo ponto de vista do próprio paciente.
O fato do questionário ser centrado no impacto da patologia sobre a qualidade de vida e não na patologia ou nos sinais clínicos é justamente o grande diferencial deste instrumento. Afinal de contas, o objetivo de qualquer programa de reabilitação não é melhorar a qualidade de vida do indivíduo???

O "Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey” (SF-36) é um questionário genérico que avalia aspectos da qualidade de vida que estão diretamente relacionada a saúde do indivíduo. Muitos dos pacientes que necessitam de fisioterapia apresentam restrições físicas e déficits funcionais. No entanto, é importante lembrar que a reabilitação de um paciente envolve muito mais do que apenas uma doença. Neste sentido é essencial ter em mente que o paciente não é só um joelho, não é só uma hérnia de disco ou uma neuropatia. As limitações físicas têm repercussão sobre a esfera emocional de qualquer pessoa. Assim, a depressão e a presença de distúrbios de comportamento são fatores que apresentam grande impacto sobre a qualidade de vida do paciente. Neste ponto, o SF-36 oferece uma valiosa ajuda complementando a nossa avaliação física do doente.

O SF-36 avalia oito conceitos (ou dimensões) de saúde: Capacidade Funcional, Aspecto Físico, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Foi traduzido e validado no Brasil em 1997 pela pesquisadora Rozana Mesquita Ciconelli.
Quem quiser baixar o artigo, basta acessar este Link

Como Aplicar o SF-36
O SF-36 pode ser aplicado de diversas formas: Lido e preenchido pelo próprio paciente, lido por um entrevistador e preenchido pelo paciente e até mesmo em entrevistas pelo telefone.
Se você estiver usando o SF-36 em um trabalho de campo, é preciso estar atento ao fato de que o paciente não pode ser ajudado a responder o questionário, nem por você e muito menos por um parente. Se você estiver lendo o questionário para o paciente, esta entrevista deve ser conduzida sem a presença de acompanhante, pois algumas perguntas são bastante pessoais. Ex: Uma das perguntas é: "quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz". Já imaginou se o(a) cônjuge começa um bate boca querendo saber exatamente o que está fazendo o(a) paciente assim tão infeliz? Pois é, para evitar este tipo de coisa e assegurar uma resposta sincera que se pede para que o(a) paciente esteja desacompanhado(a).

Ao final da aplicação, você vai passar divertidos momentos somando cada um dos escores e calculando os pontos de cada domínio.


Tem um link no Scribd para quem quiser baixar o questionário.

sexta-feira, 20 de novembro de 2009

A Síndrome de Pusher

Após um longo e tenebroso inverno, no qual permaneci mais de uma semana sem o meu computador graças à um conflito de softwares (seja lá o que isso for), voltei a postar. Espero que gostem do tema.


Síndrome de Pusher

A fisioterapeuta Patricia Davies, em 1985, descreveu a tendência de alguns pacientes com AVC de inclinar-se demasiadamente para o lado parético. Estes pacientes, ao invés de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direção ao lado parético utilizando os membros não-afetados.

Ela denominou este comportamento de síndrome de Pusher (ou em uma tradução literal, algo como “síndrome do empurrador”). Este comportamento “Pusher" é considerado uma das mais intrigantes alterações de controle postural encontradas em pacientes com lesão encefálica e pode estar associado a sintomas neuropsicológicos hemisféricos tais como a heminegligência e a anosognosia.

Sinais e Sintomas da Síndrome de Pusher

A síndrome de Pusher é também descrita na literatura internacional pelos termos: “ipsilateral pushing”, “contraversive pushing”, “listing” e “lateropulsion”. Independente da denominação utilizada, os sintomas observados clinicamente são os mesmos.

Pacientes com esta síndrome, ao invés de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direção ao lado parético utilizando o membro não-afetado. Diante da tentativa de correção passiva, esses pacientes utilizam o lado não afetado para resistir à correção, relatando insegurança e medo de cair (fig. 1). Caso não sejam impedidos, eles empurram-se lateralmente ao ponto de caírem em direção ao lado hemiparético, sendo portanto pacientes de alto risco para quedas.



Seria a Síndrome de Pusher causada pela heminegligência e, portanto, uma desordem típica de lesões do hemisfério direito?
Davies observou que o comportamento “Pusher” não é exclusivo de lesões do hemisfério direito, como é o caso de pacientes que apresentam negligência espacial. A síndrome de Pusher também ocorre com as lesões do hemisfério esquerdo. Esta constatação foi obtida a partir do “The Copenhagen Stroke Study” ( o Copenhagen Stroke Study foi uma gigantesca pesquisa que investigou todos os casos de AVC agudo, N = 1.197, ocorridos na cidade de Copenhague entre setembro de 1991, e setembro de 1993). Pois bem, como dizia, um dos frutos desta pesquisa foi um estudo de 327 pacientes com AVC e hemiparesia, que identificou que o dano do hemisfério direito e esquerdo ocorre com igual freqüência em pacientes com síndrome de Pusher (dano cerebral esquerdo 47%; dano cerebral direito: 53%). Além disso, ao contrário do que se pensava até então, não foram encontradas evidências de associação tipo causa e efeito entre a Síndrome de Pusher e a negligência espacial, anosognosia, afasia, ou apraxia.

Pode-se concluir que apesar da presença de sintomas de negligência (lesão do hemisfério direito) e de afasia (lesão do hemisfério esquerdo) estarem altamente associadas com o Pusher, ambos os transtornos não podem ser considerados como causa desta síndrome.

Desta forma, devemos nos questionar: Afinal de contas, qual ou quais estruturas levam ao Pusher? Estudos recentes de imagem por ressonância magnética e tomografia computadorizada indicaram que os núcleos ventral posterior e lateral posterior do tálamo são estruturas críticas para a manifestação desse comportamento (Lafosse C, Kerckhofs E, Vereeck L, Troch M, Van Hoydonck G, Moeremans M, et al. Postural abnormalities and contraversive pushing following right hemisphere brain damage. Neuropsychol Rehabil. 2007;17(3):374-96.)

O que há de errado com pacientes com síndrome de Pusher?
Karnath et al, em 2000, realizaram um experimento bastante interessante para examinar a capacidade de pacientes com síndrome de Pusher de determinar a posição vertical de olhos fechados. Utilizando um dispositivo que permitia a inclinação do assento do paciente para a direita ou para a esquerda, os investigadores encontraram uma percepção alterada da orientação do corpo em relação à gravidade.
Neste estudo, após inclinações aleatórias para a esquerda ou para a direita, de pelo menos 35 graus, os pacientes eram solicitados a indicar o momento em que a cadeira em que estavam sentados estaria na posição vertical. Em média, os pacientes com síndrome de Pusher se sentiam "orientados" na vertical, quando a cadeira estava inclinada cerca de 18 graus para o lado da lesão cerebral (Fig. 2a).

Sentados em uma cadeira inclinável, os pacientes com a síndrome de Pusher eram solicitados a indicar quando atingissem a orientação vertical do corpo".
[A] Com os olhos fechado, os pacientes indicaram estar na vertical quando na verdade estavam inclinados cerca de 18 graus para a lado da lesão cerebral,
[B] Utilizando dicas visuais do láboratório, os pacientes eram capazes de se alinhar com a vertical.

Surpreendentemente, os mesmos pacientes não apresentaram pertubação da orientação visual (Visual Vertical). Assim, os pacientes com síndrome de Pusher do estudo eram capazes de alinhar o eixo longitudinal do corpo com a vertical caso utilizaressem “dicas” visuais como uma pilastra ou o alinhamento vertical de uma porta.

Temino por aqui esta postagem, mas vou deixar alguns links para os artigos que consultei para escrever este pequeno texto. Realmente um assunto interessantíssimo. Espero escrever novamente sobre a Síndrome de Pusher dentro em breve.

Referências:

The Compenhagen Stroke Study (artigo)

Understanding and treating "Pusher Syndrome" (artigo)

Natural recovery of Pusher Syndrome (artigo)

http://www.scamilo.edu.br/pdf/mundo_saude/59/215a220.pdf (artigo)

http://www.scielo.br/pdf/rboto/v71n4/a08v71n4.pdf (artigo)

http://www.pain-stroke.com/pusher_syndrome.htm (site)

Vida Longa e Próspera a todos os fisioterapeutas!

quarta-feira, 11 de novembro de 2009

Prova de seleção de fisioterapeuta da Unipampa 2009 Parte II- Gabarito e Comentários do Mestre Yoda

Hummm ... Por 800 anos Jedis eu treinei. Agora Fisioterapeutas treinar devo.
Nova fase em meu treinamento Jedi hoje começa . Grande honra tenho em provas de concurso comentar. Aliada minha é a Força. E para responder estas perguntas eu a usarei, pois em todo Universo desafio maior não há, do que bom fisioterapeuta se tornar.
Em gramática, muita dificuldade tenho. Em Português de recuperação sempre ficava. Por isso Humberto traduzir minhas palavras deve.


É isso aí pessoal, agora eu tenho um ajudante para responder as questões mais cabeludas desses concursos. O Mestre Yoda passou por um processo seletivo extremamente rigoro para a vaga de auxiliar do Blog, e foi selecionado entre outros 3 finalistas pois sua habilidade em usar a Força para identificar as questões certas é muito útil. Os outros dois finalistas merecem menção honrosa:
Segundo Lugar: Lion, líder dos Thundercats e sua visão além do alcance;
Terceiro Lugar: Senhor Miyagi, que transformou o derrotado do Daniel Sam em campeão de Karatê.
Mas vamos deixar de papo furado e começar logo a comentar a prova:
Acerca do uso da crioterapia como modalidade terapêutica, julgue os itens a seguir.

61)Uma das vantagens do uso da massagem com gel é a de que nessa modalidade terapêutica os mecanoreceptores da pele são menos estimulados do que com a utilização das demais
formas de crioterapia.

Para saber se esta questão é verdadeira ou falsa, o candidato precisa saber que a aplicação de massagem estimula os mecanoreceptores. Embora não esteja implícito no enunciado, pode-se supor que a massagem com gel, como descrita no texto, tenha o objetivo de estimulação e não sedação. Vale lembrar que a técnica de Rood de massagem com gelo, é utilizada para estimular os mecanoreceptores. Nesta técnica, são realizados movimentos de varredura rápido e diretamente sobre os músculos como objetivo melhorar a contração muscular.
Portanto, a alternativa 61 é falsa.

Referências http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/crioterapia/crioterapia_flavio.htm


62) Uma das principais indicações do uso do crioalongamento é a distensão muscular de primeiro grau.

Vamos a uma pequena revisão sobre distenção muscular:
De acordo com Gould (1993), a distensão muscular é definida como algum grau de ruptura nas fibras musculares, na junção músculo-tendão, no tendão ou na inserção tendinosa no osso. As distensões musculares são classificadas segundo a sua gravidade em três graus:
• Grau I (leve): As fibras são estiradas sem perda da continuidade, de forma que se mantém a integridade dos tecidos musculares;
• Grau II (moderada): Algumas fibras são rompidas, de forma que ela venha a perder parcialmente sua continuidade;
• Grau III (grave): Ocorre ruptura total das fibras musculares, de forma que ela se encontra sem sua continuidade.
Segundo Andrews (ANDREWS, J. R; HARRELSON, G. L; WILK, K. E. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. Ed. 2.) as distensões musculares de primeiro grau apresentam dor local, dor leve à contração ativa e ao alongamento passivo do músculo. Sendo que o tratamento inicial tem como ênfase a redução da dor, do espasmo e da inflamação no local lesionado, podem ser realizados exercícios precoces de alongamentos e amplitudes de movimentos, de acordo com a tolerância do paciente.
Então os dois pontos mais importantes que temos até aqui são:
# Em distensões grau I, as fibras são estiradas sem perda da integridade do tecido muscular# Nestes casos, tratamento inicial tem como ênfase a redução da dor, do espasmo e da inflamação.
Assim, me parece razoável afirmar que resfriar a área lesionada para obter analgesia, seguido de alongamento para minimizar o espasmo muscular seria uma boa abordagem terapêutica pois teria efeito direto sobre o ciclo dor-espasmo-dor Este mecanismo se dá devido ao aumento do limiar da dor e a diminuição da velocidade de condução nervosa que beneficiam o alongamento muscular, e em contrapartida favorece a redução da extensibilidade do tecido conectivo, proporcionando uma menor flexibilidade muscular.
Portanto, a alternativa 62 é verdadeira.

Fontes:
http://www.cds.ufsc.br/~osni/estudo_clinico_e_classificaca_das_lesoes_musculares.pdf
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/crioterapia.htm
http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/86.pdfhttp://www.fisionet.com.br/monografias/interna.asp?cod=12


63) Em geral, o resfriamento tecidual por crioterapia de bolsa de gelo, nos primeiros 10 minutos de aplicação, é capaz de provocar alterações na força do músculo solear.

No sistema músculo-esquelético, a queda da temperatura promove uma queda da força de contração. Segundo Worrell e Oliver apud Andrews (2000), a força muscular decresce durante a aplicação do gelo, devido ao efeito direto sobre o fuso muscular levando à redução da sensibilidade fusal e do reflexo tendinoso. Isto ocorre porque o resfriamento limita a velocidade de condução nervosa das fibras Ia e II, além de inibir o motoneurônio gama, diminuindo dessa forma o arco reflexo miotático.
Parece que o frio realmente inibe a contração, mas o problema é que o gabarito oficial indica que esta questão é Falsa. Em minhas pesquisas, não encontrei nada que eu pudesse usar para justificar o gabarito.
Mestre Yoda diz:
Falsa esta questão é, pois o Solear é um músculo profundo. Hummm .... longo é o tempo necessário
para um músculo profundo como o Solear o gelo resfriar.
Portanto, a alternativa 63 é falsa.

Fonte: http://www.fisionet.com.br/monografias/interna.asp?cod=12

64) Para potencializar o efeito da crioterapia por compressa de gel, deve ser colocada sobre a compressa uma bandagem compressiva.

Olha, não sou especialista em crioterapia. Segue abaixo o comentário da Luana, que gentilmente colaborou com aresposta, deixando uma dúvida sobre o gabarito oficial.

Crioterapia: a compressa de gelo pode ser usada juntamente com a bandagem elástica. O primeiro reduz o metabolismo e a bandagem e elevação diminuem a pressão de filtração capilar. São princípios diferentes e é efetivo 5 a 10 min. após a lesão.
Fonte: Knight. Crioterapia no tratamento de lesões esportivas, 2000, p.211-213.
Logo, esta afirmação é contrária a resposta do gabarito!

Gabarito oficial da alternativa 64 é falso... Porém há controvérsias.


Considerando a relação da biomecânica com o exercício terapêutico, julgue os itens a seguir.

65) Uma das formas de manter a melhor estabilização da cabeça do úmero no centro da articulação do ombro é fortalecer os músculos do manguito rotador.

O manguito rotador, composto pelos músculos músculos supraespinhos, infraespinhoso, subescapular e redondo menor é classicamente descrito como um grupo de músculos que cobre a cabeça do úmero e tem grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro.
Desta forma, a alternativa 65 é verdadeira.

FONTE: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/impacto.htm


66) A estabilização das articulações dos membros inferiores é mais eficaz quando o exercício terapêutico é feito em cadeia cinética aberta.

Um movimento em CCF é definido como aquele nas quais as articulações terminais encontram resistência externa considerável a qual impede ou restringe sua movimentação livre.
Características dos exercícios em CCF incluem forças compressivas articulares aumentadas, aumento da congruência articular e portanto maior estabilidade, estimulação dos proprioceptores e melhoria da estabilidade dinâmica. Assim, atividades em CCF ajudam a reforçar a sincronização dos padrões de ativação muscular tanto para agonistas quanto para antagonistas, que se ativam durante estabilização e deambulação.
Portanto, a alternativa 66 é falsa.

FONTE:http://www.fisioterapiahumberto.blogspot.com/search?q=cadeia+cin%C3%A9tica+fechada


67) Na espondilolistese, o músculo piriforme apresenta hipertonia reflexa, na tentativa de impedir a nutação do sacro.

O gabarito oficial é verdadeira. Mas não consegui nenhuma referência que justificasse este gabarito.

Mestre Yoda diz:
O lado escuro da Força obscurece a tudo. Impossível ver a reposta. Ajuda aos universitários devo pedir.
Diversos testes ortopédicos e neurológicos, também conhecidos como testes especiais, podem indicar os fatores que causaram a perda funcional apresentada pelo paciente, facilitando assim a escolha da melhor terapêutica para o caso. Com relação aos testes especiais e suas respostas, julgue os itens subsequentes.

68) Com o teste de Ober positivo, o músculo reto femoral do lado testado deve ser alongado.

O teste de Ober, é um teste ortopédico que tem o objetivo de medir o comprimento da Banda Ilio Tibial. Portanto, em caso de teste positivo o alongamento deve ser direcionado a esta estrutura e não ao reto femoral.
Portanto, a alternativa 68 é falsa.
FONTE: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RFM?dd1=214&dd99=pdf


69) No teste de Cozen positivo, a terapia física dever ser direcionada para o epicôndilo medial do cotovelo comprometido.

O teste de Cozen (cotovelo a 90° com antebraço pronado, pede-se que o paciente estenda o punho contra resistência) é utilizado para investigar a presença de epicondilite lateral a qual manifesta-se clinicamente por dor centrada no epicôndilo lateral do cotovelo, com irradiação pela região da musculatura extensora da mão e do punho.
Assim, o teste de Cozen avalia os músculos com origem no epicôndilo Lateral (extensores de punho) e não no epicôndilo Medial (flexores de punho)

Portanto, alternativa 69 é falsa.


70) O resultado positivo no teste de Milgran pode ser indicativo da presença de protusão de disco intervertebral.

O teste de Milgram é um teste especial para a coluna vertebral. Este teste aumenta a pressão intratecal e caso seja positivo pode sugerir a presença de patologias intratecais, como por exemplo a protusão de disco intervertebral.
Teste de Milgram: O paciente deve estar em decúbito dorsal com ambos MI em extensão, peça-lhe para elevar ambas as pernas simultaneamente cerca de 5-10cm da maca, sustentando esta posição por 30 segundos. O teste é positivo se o paciente não conseguir manter os membros ou o membro afetado por 30 segundos ou se reproduzir as queixas do paciente. Este teste deve ser sempre realizado com cuidado devido a alta carga de stress colocada sobre a coluna lombar.
Portanto, alternativa 70 é verdadeira.

71) O músculo gastrocnêmio deve ser prioritariamente alongado no caso de o teste de Ely ser positivo.

O teste de Ely avalia se o reto femoral está encurtado. O paciente deita-se em prono e o examinador flexiona passivamente o joelho do paciente. Se durante a flexão ocorrer flexão de quadril na mesma perna, isso indica que o reto femoral está encurtado. Esta mesma pergunta caiu no concurso do Governo do Estado da Paraíba/ FUNDAC 2008, e já foi comentada neste blog

Portanto, alternativa 71 é falsa.

Que a força esteja com você.

segunda-feira, 9 de novembro de 2009

Usos e abusos do gráfico de Pizza

Ainda em meio ao mal estar causado pela PL do ato médico, vou falar sobre um assunto que lembra bastante o Congresso Nacional: A Pizza; para ser mais exato, o gráfico de pizza.

Para que serve um gráfico?
Uma imagem vale mais do que mil palavras, os gráficos são um bom exemplo disso. Ao contrário do que muita gente pensa, um gráfico não é um enfeite e não serve só pra encher lingüiça na monografia. Em um trabalho de pesquisa, os gráficos têm a função de traduzir em imagem, os dados contidos no texto. A utilização adequada de um gráfico é capaz de substituir uma tabela, facilitando e muito, a visualização dos dados e tornando a leitura muito mais agradável.
Hoje vou falar sobre o gráfico de Pizza (também chamado de gráfico circular ou gráfico de setores). Este tipo de gráfico é muito popular nos meios de comunicação e em campanhas políticas. No entanto, se você não utilizá-lo corretamente, ele pode ter o efeito contrário do desejado. Ou seja: Pode acabar causando uma tremenda poluição visual, dificultando a interpretação dos dados e confundindo o leitor.

Quando usar gráficos de Pizza

Gráficos de Pizza são excelentes para demonstrar frações de um todo. Isto é: Quando você deseja que o leitor perceba o quanto cada dado representa em relação a sua amostra total.
Assim, vamos a um exemplo:
Suponha que eu esteja pesquisando o perfil da marcha de uma amostra de pacientes com Parkinson. Assim, eu classifiquei meus pacientes em 4 categorias e identifiquei a porcentagem deles na amostra: marcha extra-comunitária(20%), marcha comunitária (55%), marcha domiciliar (20%) e sem capacidade de marcha (5%). Imagine agora que eu resolva demonstrar meus achados sob a forma de um gráfico de Pizza. O resultado ficaria assim:

O leitor percebe sem muita dificuldade que a maior parte da amostra é composta de deambuladores comunitários, e que apenas uma pequena fração da amostra não tem capacidade de deambulação.
Agora imagine que você esteja fazendo um outro trabalho, desta vez utilizando um gráfico de pizza para descrever o perfil das patologias atendidas na clínica escola. Imagine a seguinte situação: AVC (12%), Parkinson (8%), artrose de joelho (4%), artrose de quadril (4%), hérnia de disco (10%), reconstrução de LCA (14%), esporão de calcâneo (6%), túnel do carpo (12%), escoliose (10%), ombro congelado (14%),paralisia facial (6%)


Como podem ver, o resultado neste caso é POLUIÇÃO VISUAL!
No caso acima existem dois problemas com o gráfico :
(1) Muitas variáveis sendo exibidas. Neste sentido, recomenda-se utilizar no máximo 6 fatias (categorias) em um gráfico de pizza para garantir uma visualização eficiente.
(2) O segundo problema é referente aos valores apresentados. Estes valores estão muito próximos. No exemplo acima, os valores estão em torno de 10%, deixando a área de cada fatia muito semelhante umas com as outras, o que dificulta a visualização de diferenças.


Dica:

tenha sempre em mente que um gráfico deve ser de fácil interpretação. Use o bom senso: Se o seu gráfico não for capaz de passar facilmente e rapaidamente a informação que você deseja, ele não serve pra nada. Não adianta botar efeitos 3-D, animações sofisticadas, texturas, fru-frus e lantejoulas. Lembre-se do que a vovó já dizia: Beleza não põe mesa.

Ainda sobre os efeitos especiais, o Excel permite que sejam criados gráficos de Pizza com efeito 3-D. Não há problema nenhum em utilizá-los, mas fique atento(a), pois estes efeitos também podem causar poluição visual.

No entanto, existe um efeito 3-D muito legal e que é capaz de valorizar bastante seu trabalho. Em algumas situações é interessante destacar uma fatia, chamando a atenção do leitor para este dado em especial. Este efeito é conhecido como "Pizza Explodida". Veja abaixo como ficaria o primeiro gráfico se eu quisesse valorizar ainda mais os deambuladores comunitários:

Bem, espero que tenha sido útil.

Vida Longa e Próspera

sexta-feira, 30 de outubro de 2009

Diga NÃO ao ato médico

Olá Pessoal,
Mais uma postagem sobre o Ato médico. Recebi hoje o e-mail de uma amiga que é Terapeuta Ocupacional divulgando o site http://www.atomediconao.com.br/.
Acredito que neste momento os donos do site estejam reformulando os links para enviar e-mail diretamente para os senadores, pois sempre que tento dá erro na postagem.

Enquanto isso, leia o texto abaixo e imagine o mundo após a aprovação da PL 7.703-A

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Resposta de um fisioterapeuta ao ATO MÉDICO!



"Caros senhores favoráveis ao Ato Médico,
Se o grande problema é "prescrever", por favor, preciso que me prescrevam um tratamento fisioterapêutico para um paciente de 45 anos com uma tendinopatia crônica do tendão do músculo supra-espinhoso, apresentando calcificação no tendão. Ele apresenta história ocupacional de trabalho com elevação dosmembros superiores acima do nível da cabeça (é vendedor de loja de roupas). Como é ex-jogador de voleibol, desenvolveu lesão do nervo supra-escapular, que culminou numa atrofia do músculo infra-espinhoso. Devido a distúrbios hormonais, desenvolveu osteoporose. Na avaliação, apresentou restrição damobilidade da cápsula posterior do ombro, fraqueza dos músculos rotadores internos do úmero (grau 3), além de fraqueza de serrátil anterior e trapézio fibras inferiores (graus 4 para os dois músculos).
A articulação esterno-clavicular também tem sua mobilidade diminuída.O que devo fazer, Dr.? Como posso fazer para restaurar a mobilidade da articulação? O que é mais indicado: mobilização articular ou alongamento? No caso de ser mobilização, que grau devo utilizar? No caso de ser alongamento, é preferível o alongamento ser estático ou balístico? Ou seria melhorutilizar de contração-relaxamento? Qual o tempo adequado de manutenção do alongamento? Ou será que é tudo contra inidicado, devido à osteoporose?
Com relação ao fortalecimento dos rotadores internos do úmero, qual exercício seria mais indicado para fortalecer o músculo sub-escapular, importante na estabilização dinâmica da articulação gleno-umeral? Devo usar thera-band, halteres, resistência manual ou simplesmente realizar exercícios ativos livres?Com relação ao serrátil anterior qual exercício seria mais indicado? Push-ups? Protração resistida? Exercícios ativos apenas, simulando atividades funcionais e procurando evitar movimentos escapulares anormais? Tudo isso? Nada disso? E se ele utilizar de compensações para a realização dos exercícios, como devo proceder? Com relação ao trapézio inferior, é melhor fazer o exercício contra ou a favor da gravidade? Devo ou não utilizar de movimentos ativo assistidos?Qual o melhor exercício? Existe tal exercício?
No caso da restrição da articulação esterno-clavicular, é necessário corrigir essa alteração de mobilidade? Se for, é possível corrigí-la? Como proceder. Tem contra-indicações ou precauções? Não podemos esquecer de tratar também o tecido lesado (tendão do supra-espinhoso). Ele apresenta dor moderada ao elevar o membro superior D acima de 90 graus, que diminui a praticamente zero ao abaixar o braço. É necessára analgesia? Se for, que forma TENS? Qual a modulação (frequência, comprimento de onda, duração e intensidade)? Ou será que crioterapia é melhor? Em qual forma de aplicação? Por quanto tempo? Ou será que nenhumaanalgesia é necessária?O que posso fazer para estimular o reparo do tendão? US (quantos MHz?Quantos W/cm2? por quanto tempo? Onde aplicar?), Laser (qual a intensidade? duração? tem contra-indicações?), exercícios (excêntricos, concêntricos, isométricos, resisitidos, livres? quantas séries e repetições? Qual o intervalo entre séries? Quantos RM? Devo fazer todos os dias ou não? É contra-indicado exercício?). Como posso fazer um exercício para supra-espinhoso?
Por favor, repassem essa mensagem com urgência para todos os médicos com competência para me ajudar, pois estou com o paciente afastado do trabalho por invalidez e continuo aguardando a "prescrição médica da fisioterapia", já que sem a "prescrição médica", segundo o ato médico, não posso fazer nada e nós todos os brasileiros, inclusive os médicos estamos pagando para ele não trabalhar. Não deixemos esse afastametno virar aposentadoria!Concluindo: Sim ao ato médico, desde que os médicos estudem na faculdade todo o conteúdo que outras 13 profissões da área de saúde têm em seu currículo.
Marco Tulio Saldanha dos Anjos
FisioterapeutaCREFITO-4

quinta-feira, 29 de outubro de 2009

Por que você vai ser prejudicado pelo ato médico


Esta postagem é especial para o Felipe da Universidade Católica de Brasília e para o Raul de Teresina que pediram minha opinião sobre o ato médico.
O que mais eu poderia acrescentar à esta discussão? Acho tudo isso um absurdo. Acho também que todos os argumentos já foram ditos, e que agora é partir para a mobilização política... o corpo a corpo propriamente dito, seja por e-mail, seja por manifestação pública, abaixo-assinados, passeatas, anúncios de televisão em horário nobre (os conselhos tem dinheiro pra isso... afinal, não são só os fisioterapeutas os prejudicados com este projeto).
Creio que neste momento não haja tema mais relevante para a fisioterapia do que a PL 7.703-A. conhecido por ato-médico. Acho que nenhum profissional de saúde, exceto alguns médicos, concordam integralmente com o texto desta PL.
Porém é preciso lembrar que estamos no Brasil, lugar onde coisas estranhas acontecem, e que a votação ocorrerá em Brasília lugar onde... bem, é preciso dizer o que acontece em Brasília?
Bem galera, minha opinião é a mesma de todos os profissionais não-médicos que serão afetados caso esta PL seja aprovada.
Vou aproveitar o momento e deixar um texto para aqueles que por ventura não conheçam a PL 7.703-A.
Segue abaixo um texto produzido por Gabriel Lavoura, fisioterapeuta, que explica muito bem explicado as principais repercu$$ões do ato médico para todos os brasileiros.
Quem quiser fazer o download da apresentação em power point e divulgar por e-mail, basta acessar o link:
http://www.4shared.com/file/144691818/c9bd9078/ato_medico.html


Por que você vai ser prejudicado pelo ato-médico, aprovado em outubro pela câmara dos deputados?


Essa semana (22/10/09) foi aprovado na Câmara dos Deputados, o Projeto de lei 7.703-A, conhecido por ato-médico.
Em teoria, apenas uma simples regulamentação da profissão de médico...
... Na prática ela é um crime contra 4.000.000 (quatro milhões) de outros profissionais de saúde e uma ameaça a 191.000.000 (cento e noventa e um milhões) de brasileiros, incluindo você.
Bom, o problema desta, e de toda lei, é que ela não se limita ao que está escrito. Sempre cabem muitas interpretações, pois o que deixou de ser escrito, mas pode ser subentendido, é que é o problema.
Para que você entenda do que estou falando, vou citar o artigo
quarto, deste projeto de lei:

Não sou advogado, vamos interpretar somente as palavras:

Art. 4º São atividades privativas do médico:
I – formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica;

Privativa: vem de privado, limitado à, exclusivo, proibido aos outros.
Nosologia: ramo da medicina que trata das enfermidades em geral e as classifica qualquer afecção (doença, dor, problema) que atinja qualquer parte do corpo.

E se a pessoa tiver um problema que não precisa ser resolvido por um médico. Como problema postural (fisioterapia), obesidade (nutricionista) ou um trauma de infância (psicólogo) por exemplo?

Ela terá que ir, obrigatoriamente, ao médico pois passará a ser exclusividade do médico diagnosticar doenças e dizer como será o tratamento.

Tirando a autonomia profissional dos formados em:
Enfermagem,

Fármacia,
Nutrição,
Psicologia,
Fisioterapia,

Fonoaudiologia,
Terapia Ocupacional,
Biomedicina,

Biologia,
Serviço Social,

Educação Física.

Se esse projeto de lei for aprovado no Senado, nenhum brasileiro poderá ir a um outro profissional de saúde sem passar num médico antes e depois do tratamento.
Te parece tão surreal essa hipótese, que tal projeto nunca seria aprovado? Então Pasme:


Bom, os deputados não acharam e já aprovaram o projeto.

Você pode estar se perguntando por que isso te atingiria, uma vez que talvez quem esteja lendo esta postagem não seja um profissional da saúde.


BOM, ISSO VAI TE ATINGIR BEM NO BOLSO.


Se voce é usuário de plano de saúde particular, sabe como é difícil conseguir marcar uma consulta médica mesmo pagando caro no plano.

Imagina então, o que vai acontecer quando todo brasileiro tiver que marcar uma consulta médica antes (e mais uma consulta depois) de fazer um tratamento com um profissional de saúde .

Imagina quanto tempo você vai ter que esperar para conseguir marcar uma consulta médica?

Tem dúvidas que seu plano de saúde vai precisar aumentar a mensalidade, para cobrir o aumento excessivo de consultas médicas?

Se você não tem plano de saúde privado e costuma pagar pelas consultas ou se o médico que você gosta não atende o plano que você tem, imagine o que vai acontecer quando a procura pelos serviços do seu médico triplicar ou quadruplicar?

Pela lei da oferta e da procura, quanto mais procurado um produto é, mais se cobra por ele.

Tem dúvidas se o valor da consulta vai aumentar?


Pensando por outro ângulo, será mesmo que todo o médico sabe o suficiente para determinar como será realizado o tratamento de todos os outros profissionais ?

Será que todo médico sabe utilizar todos os equipamentos operados por outros profissionais, a ponto de fazer a prescrição terapêutica e determinar quanto tempo vai demorar o tratamento, conforme previsto no projeto de lei?

Será que se a formação acadêmica de um médico englobasse o conhecimento técnico e prático de todas as outras 11 profissões de nível superior da área da saúde, essas profissões existiriam e teriam sido regulamentadas pelo Presidente da República?

Depois dessa explicação, tenho certeza que você, ao contrário dos deputados, achou este projeto de lei surreal e absurdo.


Apesar de aprovado na Câmara, este projeto precisa voltar para o Senado Federal para ser aprovado definitivamente, pois foi proposto por um senador da república.


O que você pode fazer, antes que seja tarde demais, é mandar e-mail ou telefonar para o senador em que votou para representar teus interesses no Senado Federal e manifestar o seu descontentamento com esse projeto de lei e deixar claro que não considera esta lei benéfica e util para os cidadãos brasileiros.
Consulte o e-mail dos senadores em:
http://www.senado.gov.br

Além de encaminhar este e-mail para seus familiares e amigos, para que tomem conhecimento deste projeto de lei.


http://www.4shared.com/file/144691818/c9bd9078/ato_medico.html

sábado, 24 de outubro de 2009

O ângulo de Cobb

O ângulo de Cobb é amplamente utilizado para quantificar e monitorar a progressão da escoliose. Além disso, trata-se de um assunto recorrente em provas de concursos. Por isso resolvi abordar este tema no post de hoje, mas antes um comunicado importante:



AVISO AOS NAVEGANTES:

Este é um blog direcionado a profissionais e acadêmicos de fisioterapia. Não adianta deixar comentários pedindo minha opinião sobre tratamento ou diagnóstico de escoliose, muito menos enviar e-mail com radiografias. Eu não faço consultas pela internet, não perca seu tempo! Dito isso, vamos ao que interessa:


Quem foi Cobb afinal ?
O Dr. John Robert Cobb (1903-1967) foi um ortopedista Norte Americano, que se especializou no tratamento da escoliose. Seu nome entrou para a história da medicina graças ao método criado por ele para quantificar a curvatura da coluna vertebral. O ângulo de Cobb, como ficou conhecido, foi descrito pela primeira vez em um artigo publicado em 1948 [1]. Neste paper foi descrito o método utilizado por ele para medir o chamado "ângulo da curva" em Raios-X. Dr Cobb acreditava que esta era a melhor forma de medir as curvas de escoliose e creio que muitos concordaram com ele pois ainda hoje é um método amplamente utilizado.


Qual o significado do ângulo de Cobb
O ângulo de Cobb é uma medida mundialmente utilizada para quantificar a angulação frontal da escoliose em uma radiografia de incidência A-P. A tomada de decisão em relação ao tratamento baseia-se no grau e na progressão da curvatura da escoliose, sendo que a gravidade da escoliose é diretamente proporcional à angulação da curva.
Sua classificação é feita da seguinte maneira:

- As escolioses menores de 10º são consideradas normais e não requerem tratamento (Calma, antes que alguém resolva me enforcar em praça pública preciso esclarecer que esta é uma classificação médica).
- Escoliose leve: menos de 20º.
- Escoliose moderada: de 20 a 40º.
- Escoliose grave: de 40 a 50º ou mais.

É importante ter em mente que o ângulo de Cobb possui significativas limitações, tais como o fato de não avaliar adequadamente a rotação vertebral pois mede a curva em apenas um plano (duas dimensões). Nesse sentido, podemos considerar que este método é falho em avaliar uma deformidade que na realidade é tridimensional.
Uma outra fonte de erro seria a escolha de vértebras diferentes como referência para a mensuração do ângulo. Ex: Um profissional pode considerar a vértebra T11 como referencial inferior (veja abaixo como mensurar o ângulo) enquanto outro pode considerar T10. Na verdade, esta diferença pode resultar em uma pequena discrepância no resultado numérico provavelmente sem maiores repercussões, pois ninguém indicará colete ou cirurgia se o paciente não tiver pelo menos uma curvatura consideravel.
A mensuração da curvatura pode também variar discretamente entre uma radiografia e outra devido a fatores como: Se o paciente estava mais ou menos ereto durante a radiografia. Neste ponto fatores como fadiga muscular podem representar fatores de erro.

Além disso, estudos demonstraram variabilidade nas mensurações inter e intraobservadores, e várias fontes de erro, sendo esta margem de erro estimada entre 2,8 ° e 10 ° [Referências 2,3,4]. No entanto, considerando todos estes viezes, nenhum outro método é capaz de substituir completamente o método de Cobb, considerando a relação entre praticidade e a confiabilidade dos resultados ainda é o método de escolha para avaliação da escoliose.


Mensurando o ângulo de Cobb
Antes de iniciarmos, vale a pena relembrar que a nomenclatura de uma escoliose é definida pela convexidade da curva. Supondo que a imagem abaixo seja de uma radiografia A-P, então se trata de uma escoliose com convexidade à direita, ou em outras palavras: Uma escoliose destro-convexa. Não se lembra, ou tem dificuldade em definir côncavo e convexo?
Veja se o macete abaixo ajuda

"Imagine um prato de arroz, feijão e farofa de ovo, tudo isso junto e misturado. Agora imagine que você vai saborear esta iguaria usando nada além de uma colher. O lado que você usa para comer, ou melhor dizendo: o lado que você usar pra cavar a comida é chamada face côncava (côn-cavar), já o lado da colher que você não usa é chamado de face convexa."
Fácil, né?

Agora voltando ao assunto:
O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.
Agora vamos fazer isso passo a passo:

#1 - Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.
#2 - Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais mais inclinada em relação ao plano horizontal.
#3 - Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS
#4 - Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI
#5 - Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI, como na figura abaixo. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.

Uma dica legal: Caso haja dificuldade para se definir as vértebras limite superior e inferior, utiliza-se o recurso de traçar todas as retas que tangenciam os platôs vertebrais. A inversão da abertura das retas define a VLS e a VLI.
Fonte:http://www.ronaldfisio.hpg.ig.com.br/saude/10/index_int_2.html
Tenha em mente que a mensuração do ângulo de Cobb não é uma ciência exata, estando sucetível ao erro humano. Na tentativa de reduzir a margem de erro é essencial que o avaliador registre não só o ângulo, mas também quais vértebras foram utilizadas como referencial superior e inferior da curva, para que em avaliações subsequentes a comparação da ângulação seja válida.

A figura abaixo é um outro exemplo legal de mesnuração do ângulo de CobbNa figura acima existe escoliose uma destro-convexa primária torácica (convexidade para o lado direito) medindo 52 graus e uma escoliose sinistro-convexa (convexidade para o lado esquerdo) medindo 47 graus.
Espero que estas informações tenham sido úteis.
... e que a Força esteja com vocês.
REFERÊNCIAS:
[1] Outline for the study of scoliosis. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons.(AAOS) Vol. 5, p. 261-75. 1948.
[2] Shea KG, Stevens PM, Nelson M, Smith JT, Masters KS, Yandow S. A comparison of manual versus computer-assisted radiographic measurement: Intraobserver measurement variability for Cobb angles. Spine. 1998; 23:551-555.
[3] Facanha-Filho FAM, Winter RB, Lonstein JE, et al. Measurement accuracy in congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83:42-45. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, [4] Cowie GH. Measurement of the Cobb angle radiographs of patients who have scoliosis: Evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72:320-327.

Links:
http://www.e-radiography.net/radpath/c/cobbs-angle.htm
http://www.clinicadeckers.com.br/html/orientacoes/ortopedia/084_escoliose.html
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/escoliose/alteracoes_angulares.htm

domingo, 18 de outubro de 2009

Prova de seleção de fisioterapeuta da Unipampa 2009 - Gabarito e Comentários

Atendendo a pedidos, deixo hoje publicados os comentários sobres as 10 primeiras questões da prova de fisioterapeuta para a Unipampa, Rio Grande do Sul.
Eu particularmente acho o modelo de prova da CESPE muito difícil... pois para cada questão que acertar, o candidato ganha 1 ponto, e para cada questão que errar é descontado 1 ponto (ponto negativo).
Não sei dizer se este é o melhor jeito ou o mais justo. O importante é saber que em alguns momentos não temops escolha. Se você quiser passar em um concurso público você deve estar preparado para encarar este tipo de prova.
Aguardem para as próximas semanas mais 10 questões comentadas.
Divirtam-se


Considerando que, em uma criança com paralisia cerebral do tipo diplégica espástica, o padrão de posicionamento dos membros inferiores influencia o desempenho da marcha, julgue os itens que se seguem.
51) Uma das marchas características em crianças com esse tipo de paralisia cerebral é a chamada marcha em agachamento.
Resposta: Na diplegia espástica é possível observar dois padrões de marcha: um padrão denominado de “marcha em agachamento” (também chamada marcha agachada, ou “crouch gait”), caracterizada pela flexão excessiva do quadril e joelho, flexão plantar excessiva do tornozelo e inclinação pélvica superior.
Somente a título de curiosidade: o outro tipo de alteração da marcha encontrada é a denominada “marcha em tesoura”.
Portanto, questão 51 está certa
fonte:http://www2.rc.unesp.br/eventos/educacao_fisica/biomecanica2007/upload/115-11-B-PARALISIA%20NAO%20IDENTIFICADO.pdf


52) A órtese tornozelo-pé (AFO) de reação ao solo está contra-indicada para o uso em crianças com esse tipo de paralisia cerebral.
As órteses AFO de reação ao solo são indicadas justamente para tentar evitar a marcha em agachamento.
Portanto, a questão 52 está errada.
Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1807-59322007000100010&script=sci_arttext&tlng=en
http://comunidadeaacd.ning.com/photo/photo/show?id=2406047%3APhoto%3A801


53) Em crianças com este tipo de paralisia cerebral, os dois membros inferiores podem apresentar posturas que variam em termos de gravidade.
Não encontrei referências para justificar minha resposta. Apenas me baseio em minha experiência clínica. De fato, o diplégico (assim como crianças com quadriplegia espástica), pode apresentar um dimídio mais acometido do que o outro, fazendo com que haja variação do ^^onus e postura entre as pernas.
Portanto, a questão 53 está certa.


Com relação às órteses de membros inferiores, julgue os itens abaixo:
54)
A órtese Parawalker é indicada para pacientes portadores de traumatismo raquimedular e mielodisplasias com lesões compreendidas entre os níveis T1 e L2.
O Parawalker é uma órtese longa desenvolvida com finalidade de promover o treinamento e assistência à marcha. Esta órtese possibilita marcha de quatro apoios (recíproca) com baixo gasto energético, sendo necessário o uso de bengala canadense ou andador.
Este equipamento está indicado para pacientes com lesão entre T4 e L1, que não possuam contraturas musculares. Estes pacientes devem ter um bom controle de tronco e extremidade superior forte e com boa mobilidade, pois o tutor não faz a sustentação de tronco sendo necessária a utilização de muletas canadenses ou andadores para realizar a marcha.
Estas informações são relevantes, e merecem algumas considerações. Mas antes devo informar que não tenho experiência com este tipo de órteses, sendo que baseio minhas reflexões nos conhecimentos teóricos de anatomia e fisiologia. Além disso, em termos práticos, uma lesão medular nunca é “como descrita nos livros”, existem níveis de preservação parcial da função motora e sensitiva as quais devem ser considerados em um paciente real. Dito isto, vamos ao que interessa.
Pois bem, como próprio nome diz, trata-se de um dispositivo para paraplégicos (se fosse para tetra se chamaria “tetrawalker” ou algo do gênero) Assim, logo de cara percebe-se que o paciente DEVE ter no mínimo função preservada em T1. Pacientes com lesão a partir de L2 poderão utilizar órteses menos complexas, uma vez que o equilíbrio de tronco está preservado (IMPORTANTE: Quanto mais baixo o nível de lesão lombar melhor a marcha e menor a necessidade de órteses)
Já que falamos em equilíbrio de tronco, é justamente aqui onde esta questão pode enrolar o candidato: Pacientes com lesão em T1 não tem o equilíbrio de tronco preservado. Este fato não inviabilizaria o uso da órtese parawalker, mas com certeza dificultaria muito seu uso.
O que quero dizer é: Na teoria, o principal pré-requisito para o parawalker é ter braços (força e motricidade em MMSS preservadas).
No mundo real, um pouco mais de tronco seria uma indicação para o uso adequado e funcional, entenda funcional como a capacidade de deambulação com um gasto energético aceitável. Afinal, não adianta nada o cara vestir o parawalker no quarto, se deslocar até a sala e ter de interromper o treino de marcha por estar exausto.
Então, se você se guiar pelos livros o gabario oficial é certa.
Fontes:http://www.portadeacesso.com/artigos_leis/proteses/parawalker.htm
http://portaldafisioterapia.com.br/index.php?pg=noticia&id=958


55) Presença de lesões em maléolo lateral, com o uso da órtese tornozelo-pé (AFO) podem ser causadas por desabamento do pé em eversão do tornozelo na fase de apoio da marcha.
Para solucionar esta questão o candidato deve simplesmente usar a lógica. Porém, esta lógica só poderá ser usada se você souber duas coisas:

(1) O que é uma AFO
(2) O que é um tornozelo evertido.

Não vou explicar o que vem a ser uma AFO, vou apenas chamar a atenção para o fato de comumente as AFOs envolverem o tornozelo e o pé. Normalmente elas são moldadas de forma a manter o tornozelo em posição neutra (isto é: nem invertido e nem evertido). Quem não conhece a AFO, dê uma olhadinha na figura abaixo, perceba como a órtese envolve os maléolos.

OK, agora vamos para uma definição breve e simples sobre eversão de tornozelo: Movimento no qual se vira a planta do pé em direção a parte lateral da perna. Ou em outras palavra: vira o pé "pra fora". Imagino que você esteja neste exato momento virando os pés pra dentro e pra fora. Caso não esteja fazendo isso, inicie imediatamente!
Perceba que ao virar o pé pra fora, o seu maléolo medial é "projetado" ainda mais em direção medial. Pois bem, agora ficou simples. Se eu tenho uma órtese envolvendo meu tornozelo, e esta órtese foi especialmente desenhada para mantê-lo em posição neutra, no momento em que eu faço uma eversão eu "projeto" meu maléolo de forma a empurrá-lo contra a órtese. veja na imagem abaixo como os maléolos mediais tendem a se projetar medialmente. Assim, pés evertidos causam lesões no maléolo medial e não no lateral.
Portanto questão 55 etá errada.


56) Encurtamentos de membros inferiores de 0,8 cm a 2,5 cm devem ser compensados com palmilhas três quartos, utilizadas dentro dos calçados convencionais.
Essa eu não sei responder. Peço ajuda aos universitários.
O gabarito oficial é errada.
Um colega colaborou com a resposta a esta questão deixando a seguinte informação:
"Palmilha 3/4 é indicada para pés com metatarsalgia, fascite plantar, hiperqueratose metatársica, alívio de dores nas cabeças dos metatarsos subluxados, tratamento das patologias do ante pé e absorção de impacto. Portanto não é indicada para discrepância de membros."
Valeu Marco Antônio.

57) O compressor dinâmico de tórax toracoesternal é indicado para pacientes com pectus excavatum.

Confesso que nunca tinha ouvido falar em "compressor dinâmico de tórax toracoesternal". Pesquisei o assunto e aprendi alguma coisa sobre o assunto. Infelizmente não posso acrescentar muito além do fato dele ser utilizado em pacientes com deformidade tipo "pectus carinatum" e não "pectus excavatum".
Acima a imagem do compressor dinâmico de tórax
Portanto questão 56 também está errada.
Para saber mais acesse os linkls abaixo
http://www.rbo.org.br/pdf/1999_nov_05a.pdf
http://www.orthopectus.com.br/fmetodo.htm
http://www.marloscoelho.com.br/conteudo.php?acao=deformidade&area=deformidade_pectuscarinatum&idioma=1



No paciente idoso, a presença de incontinência urinária e o comprometimento do assoalho pélvico acaba por gerar importantes limitações funcionais e queda na sua qualidade de vida. Com relação a esse tema, julgue os próximos itens.

58) Um dos sinais e sintomas do quadro de incontinência urinária de urgência, por hiperatividade do detrusor, com comprometimento da contratilidade da bexiga, é o elevado volume residual pós-miccional.

Incontinência urinária é a perda involuntária de urina. A síndrome da bexiga hiperativa ou síndrome de urgência é um diagnóstico clínico caracterizado por urgência miccional, com ou sem urge-incontinência, usualmente acompanhada de noctúria e de aumento da freqüência urinária. A hiperatividade do detrusor, por sua vez, refere-se a um diagnóstico urodinâmico que se caracteriza por contrações involuntárias do detrusor durante a cistometria.
A hiperatividade detrusora associada à hipocontractilidade vesical pode levar à urge-incontinência. Em outras palavras: a contração hiperreflexa do detrusor chega ate um nível suficiente para abrir o esfíncter, isto é, para ultrapassar a pressão intra-uretral, mas não para esvaziar totalmente a bexiga. Desse jeito temos uma situação paradoxal: incontinência urinaria com retenção residual.
Portanto , o gabarito é certa.
Fontes
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032007000900003&lng=pt&nrm=iso
http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/30-IncontiUrinProp.pdf
http://www.uroginecologia.com.br/index/?q=node/6
http://www.misodor.com/INCONTINURIA.html


59) No controle da incontinência urinária por treino funcional, a intervenção por treinamento vesical tem como população-alvo os pacientes cognitivamente comprometidos.

Segundo o projeto diretrizes, a técnica de Micção Comandada é a técnica utilizada em pacientes com problemas cognitivos. Além disso, acredito que o termo "treino funcional" desta questão esteja relacionado ao fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico e reeducação vesical. Atividades que necessitam de cooperação e uma certa dose de percepção corporal. Neste sentido, está disponível na web uma monografia que contém a seguinte observação:

"O ensino das contrações do assoalho pélvico, para a paciente praticar de modo regular sem auxílio, é uma das tarefas mais difíceis exigidas do fisioterapeuta, porque os músculos não estão diretamente visíveis, tanto para a paciente como para o fisioterapeuta, e não pode ser usada uma demonstração"
POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em obstetrícia e ginecologia. São Paulo: Santos, 2002.

Portanto questão 59 está errada.


60) O uso de eletroterapia na incontinência urinária tem como um dos seus objetivos estimular o armazenamento de urina pela alteração da sensação da bexiga, por meio da estimulação das fibras aferentes.

Por meio da eletroterapia, a musculatura pode ser estimulada involuntariamente, até que as fibras musculares recuperem o trofismo suficiente para restabelecer a continência. Assim, a eletroterapia mantém a contração e o trofismo muscular, favorece e estimula a propriocepção da musculatura perineal da paciente, conscientizando-a de como utilizá-la quando for necessário.
Fonte: http://www.fag.edu.br/tcc/2006/Fisioterapia/eletroterapia_no_tratamento_de_mulheres_com_incontinencia_urinaria_de_esforco.pdf A citação acima refere que a eletroterapia é capaz de estimular a sensação da bexiga (propriocepção) e se é um tratamento para incontinência, naturalmente tem como objetivo estimular o armazenamento de urina. Eu só não entendi direito o lance com as fibras aferentes...
Mas mesmo assim, a questão 60 está certa.

Agora uma singela mensagem final sobre o espírito das provas da CESPE,
estrelando: Mestre Yoda:


... e que a força esteja com vocês