Introdução (ou algo que o valha)

Já vou logo avisando.
Não atualizo esse blog com a frequência que vocês merecem, mas quando resolvo escrever uma postagem eu pesquiso o tema com uma dedicação canina e redijo o texto com carinho maternal. Quanto a isso, dizem por aí que só existem 3 certezas na vida: A Morte, o Imposto de Renda e as informações encontradas neste blog (essa última certeza é fruto de um dos meus delírios de grandeza, hehehe).
Espero que encontrem a informação que procuram, que tirem as dúvidas, e que algum dia eu ganhe sozinho na mega sena.

quinta-feira, 30 de abril de 2009

Teste do Quadrante de Maitland

Ainda aproveitando o relato de caso sobre PNF para falar sobre testes ortopédicos, foi citado o Teste ou Posição do Quadrante de Ombro como componente do processo de avaliação de uma paciente com instabilidade anterior de ombro. O teste do quadrante de ombro foi elaborado por Maitland e, segundo Magee, é utilizado como forma de avaliar uma área, ou quadrante, de circundução de 200 graus do ombro. Ele é o quadrante do movimento de circundução no qual o úmero tem de rodar para permitir movimento indolor completo.
Para se testar a posição do quadrante, o examinador deve inicialmente estabilizar a escápula e a clavícula do paciente posicionando seu antebraço embaixo da escápula do paciente no lado a ser testado e estendendo a mão sobre o músculo trapézio de modo a impedir o encolhimento do ombro. Veja na foto abaixo: A mão esquerda da terapeuta fica embaixo do tronco do paciente, sua mão deve ser capaz de segurar o trapézio.
A seguir, o braço do paciente é abduzido até repousar ao lado da cabeça do paciente com o ombro rodado externamente (como na foto). O ombro do paciente é a seguir aduzido. Como a adução ocorre no plano coronal, é alcançado um ponto ( a posição do quadrante) no qual o braço se moverá ligeiramente para a frente a partir do plano coronal. A aproximadamente 60 graus de adução (a partir do braço do lado da cabeça), à medida que o ombro é ainda mais aduzido, o braço cai para trás, para o plano coronal prévio. A posição de quadrante indica a posição para a qual o braço rodou medialmente durante sua descida ao lado do paciente. Este teste avalia a rotação automática e inconsciente da glenoumeral.
Sei que visualizar o teste só com esta explicação é bem difícil. Infelizmente não encontrei nenhum vídeo ou sequência de fotos para ilustrar esta postagem. Se por acaso alguém souber onde encontrar ou se alguém filmar e deixar no youtube, peço encarecidamente que me avisem para que eu possa atualizar.
Eu aprendi que o teste do quadrante de ombro deve ser utilizado como um teste de varredura, ou seja: um teste rápido, de boa sensibilidade porém não específico para nenhuma estrutura do ombro. Se o paciente referir dor intensa durante o teste, isto é sugestivo de disfunção articular.
Antes de terminar, duas pequenas observações:
(1) Ao suspeitar de subluxação ou instabilidade anterior importante, pense bem se é prudente fazer este teste e se o fizer, faça com muito cuidado, pois vc pode causar uma luxação de ombro.
(2) este teste pode também ser utilizado como forma de tratamento.
Pois é, acho que é só por enquanto.
Hasta la vista amigos

domingo, 26 de abril de 2009

Testes de Tensão Neural para o Membro Superior - ULTT1

Ainda destrinchando os testes de ombro utilizados no caso clínico postado semana passada sobre PNF e instabilidade anterior de ombro, vou comentar um pouco sobre o teste neurodinâmico para o nervo mediano.
Os testes de tensão neural adversa ou testes neurodinâmicos são hoje um componente de rotina para muitos fisioterapeutas na avaliação de pacientes com queixas musculoesqueléticas. Estes testes são utilizados para se avaliar a sensibilidade do tecido neural ao stress mecânico. Não é o objetivo desta postagem revisar os fundamentos teóricos e nem o substrato fisiológico destes testes. para isso recomendo a leitura, ou releitura do artigo traduzido Dor do Tronco Nervoso: Diagnóstico Físico e Tratamento.
O desenvolvimento e divulgação dos testes de tensão neural é creditado a Butler, Elvey, Shacklock e Maitland. Existem 3 testes que avaliam a sensibilidade neural dos nervos do membro superior, originados de C5 a T1: O teste de tensão neural direcionado para o nervo mediano (ULTT1 -Upper Limb Tension Test.1), direcionado para o nervo radial (ULTT2) e ao nervo ulnar (ULTT3). Hoje vou descrever apenas o teste para o nervo mediano. Prometo no futuro outras postagens descrevendo os demais testes

NERVO MEDIANO - Neste exemplo supondo paciente com sintomas em membro superior esquerdo.
Sequência de movimentos para o ULTT1
(1) Para a testagem do membro superior esquerdo, o terapeuta fica de frente para a paciente, posicionando-a com a cabeça em posição neutra e abdução de ombro. Com sua mão esquerda, deve aplicar uma força suave para deprimir ligeiramente e estabilizar o ombro do paciente (esta estabilização é importante pois durante o teste, o paciente pode elevar o ombro e aliviar a tensão aplicada ao sistema neural falsificando o resultado do teste), e com a mão direita, envolve a mão do paciente, garantindo o controle do polegar e dedos.

(2)Realize uma rotação externa no braço do paciente (como na figura2), mantendo supinação de antebraço e extensão de punhos e dedos.

(2) Realize extensão suave do cotovelo. Neste momento o (ou a) terapeuta deve prestar atenção para a presença de resistência à extensão de cotovelo ou ao relato do paciente de dor ou reprodução dos sintomas, os quais indicariam um teste positivo.
--- Diferente da figura acima, eu realizo o teste com a paciente com a cabeça em posição neutra. Depois de obter a resposta "normal", eu repito o teste só que agora com a paciente mantendo a cabeça em inclinação lateral desde o início.---
(3) Agora que você sentiu a resistência à extensão de cotovelo e obteve a resposta do paciente quanto à reprodução das queixas e/ou presença de dor durante este teste, ainda faltam duas coisas para você confirmar o seu exame: A diferenciação estrutural e a comparação com a resposta obtida com o teste no braço direito.
A diferenciação estrutural é um procedimento preconizado por Shacklock, e consiste basicamente no alívio dos sintomas do paciente ou aumento da ADM de extensão de cotovelo ao se aliviar a tensão sobre o nervo. No caso do exemplo acima, pode-se fazer isso de duas formas: (1) retornando o punho e dedos para uma posição neutra e repetindo a extensão de cotovelo, ou (2) retornando a cabeça da paciente para a linha média e repetindo o teste.
Em ambos os casos, se houver redução da dor e sintomas e aumento da ADM de extensão de cotovelo, considera-se que exista uma tensão neural adversa no nervo mediano, possivelmente relacionada aos sintomas da paciente (Neste momento não vou discutir se essa restrição se deve à fáscia, para isso consulte o artigo que eu deixei traduzido e veja que existem outros sinais que indicam o envolvimento neural).
Não se esqueça de repetir o mesmo teste no braço contralateral. Se a resposta obtida for exatamente igual, mesmo com a reprodução de dor e limitação de ADM, então existirá a dúvida se esta seria uma resposta normal da paciente.
Quem quiser saber mais, existem várias monografias sobre mobilização neural disponíveis para download. Sugiro uma busca no google: "mobilização neural"*pdf, além de variações como "neurodinâmica", "tensão neural adversa", "teste de tensão"+"nervo mediano", sempre colocando um asterisco seguido de pdf (*pdf), pois assim o google te retorna arquivos pdf - as monografias são geralmente publicadas neste formato.
Quem quiser assistir ao teste, recomendo que acesse este link e assista ao vídeo desta manobra, muito melhor do que os que estão disponíveis no Youtube.

sábado, 25 de abril de 2009

Testes de instabilidade anterior de ombro

Na postagem de quinta-feira deixei a tradução de um artigo sobre instabilidade anterior de ombro. Neste artigo foram citados alguns testes ortopédicos de ombro, os quais tive alguma dificuldade para encontrar na internet as imagens e descrição em português. Portanto decidi dar continuidade ao assunto publicando algumas informações sobre os testes utilizados no artigo.
TESTE DE APREENSÃO ANTERIOR (MANIVELA) - CRANK TEST

DESCRIÇÃO: O examinador posiciona o paciente em supino com o ombro abduzido a 90º e lentamente roda externamente o ombro do paciente. A presença de dor só por si pode não ser sinal de instabilidade. Para o teste ser considerado positivo, tem de estar associada a uma reação de apreensão ou alarme na face do paciente e a resistência do paciente em permitir a progressão da rotação externa. O paciente também pode afirmar que a sensação experimentada é a que ele sentiu quando o ombro foi luxado anteriormente. O teste de apreensão coloca a cabeça umeral em uma posição de subluxação eminente, assim o paciente reconhece o padrão de instabilidade e reage com medo (apreensão). Este teste quando positivo é entendido como uma instabilidade anterior da gleno-umeral.
Este mesmo teste pode ser realizado com o paciente sentado (Figura abaixo)

TESTE DE RECOLOCAÇÃO ( SINAL OU TESTE DE FOWLER; TESTE DE RECOLOCAÇÃO DE JOBE)- RELOCATION TEST

DESCRIÇÃO: O teste de recolocação começa imediatamente ao final de um teste de apreensão positivo. Seguindo a figura acima, se o examinador posicionar a mão sobre a cabeça do úmero, aplicando uma força em direção ao solo, de modo a reposicioná-la, o paciente perde a apreensão, a dor diminui e é possível adicionar mais alguns graus de rotação externa antes que a sensação de apreensão retorne. O teste é considerado positivo se a dor diminuir durante a manobra, mesmo se não houver apreensão.


TESTE DE LIBERAÇÃO - RELEASE TEST

Este teste não foi utilizado no artigo de PNF, mas resolvi incluí-lo, pois é um teste de instabilidade anterior que pode ser realizado na sequência do teste de recolocação.

DESCRIÇÃO: Esta manobra (re)confirma os dois testes anteriores. O teste de liberação é realizado ao final do teste de recolocação. Se o examinador parar de empurrar o úmero em direção ao solo (liberação), então dor, retorno da apreensão e translação anterior da cabeça do úmero poderão ser observadas no teste positivo. Esta manobra deve ser feita com cuidado pois pode provocar uma luxação, especialmente nos pacientes com luxação recorrente.


TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO ( TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO) - ANTERIOR LOAD SHIFT TEST

DESCRIÇÃO: O paciente senta-se sem suporte para as costas e com as mãos e braços repousando sobre as coxas. O examinador fica de pé logo atrás do paciente e estabiliza o ombro com uma mão sobre a clavícula e escápula (Figura acima). Com a outra mão o exmainador pega a cabeça do úmero com o polegar apoiando sobre a cabeça umeral posterior e os dedos sobre a cabeça umeral anterior. Em seguida o úmero é delicadamente empurrado para dentro da glenóide para assentá-lo corretamente na fossa glenóide. Esta é a parte de "carga" do teste, e este "assentamento" do úmero permite que ocorra translação verdadeira. Se a acarga não for aplicada (como no teste de gaveta anterior), o movimento de translação será maior e a 'sensação" alterada. O examinador em seguida empurra a cabeça umeral anteriormente (instabilidade anterior) ou posteriormente (instabilidade posterior) observando a quantidade de translação. Esta é a aparte "deslocamento" do teste.
Fonte: Avaliação Musculoesquelética - David J. Magee, editora Manole.

Na internet:
Instabilidade anterior crônica de ombro (site em inglês)
Artigo em português sobre o ombro desportista
Artigo em inglês: Clinical evaluation, diagnosis and passive management of the shoulder complex
Artigo sobre o teste do quadrante de maitland

quinta-feira, 23 de abril de 2009

Relato de caso utilizando o conceito PNF

Pesquisando no site dos instrutores de PNF, descobri alguns artigos para download, sendo que um deles me chamou a atenção. Trata-se de um relato de caso no qual o fisioterapeuta descreve a estratégia de tratamento de uma paciente com instabilidade anterior de ombro, utilizando uma abordagem combinada de terapia manual e exercícios de PNF.
Na verdade não foi a técnica utilizada e nem a complexidade do caso que me fizeram optar por traduzir e dividir com vocês este caso, mas sim o fato do autor utilizar na mesma sesssão os conceitos PNF, Mulligan, Maitland e de mobilização neural de forma bastante eclética e baseada em uma avaliação clínica racional.
Quero chamar a atenção para a galera que está se formando agora, pois muitas vezes fazemos cursos aonde os instrutores juram de pés juntos que com a técnica ensinada por eles o aluno é capaz de tratar de tudo: Desde pacientes com tumor no cérebro até unha encravada. Felizmente este tipo de postura Xiita é cada vez mais rara. Mas que fique o exemplo deste relato de caso; pois mesmo o autor sendo instrutor de PNF, ele escolheu tratar e divulgar o tratamento de uma paciente sua utilizando outras abordagens complementares ao PNF.
Divirtam-se
Exercícios terapêuticos com PNF, uma estratégia terapêutica útil.
Autor: Fred Smedes, Ft, professor da Universidade de Saxion, instrutor de PNF
Utilizando o conceito da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) pode-se alcançar uma série de objetivos, variando desde o aumento da força muscular até a melhoria de atividades funcionais. Desta forma, pode-se trabalhar em todos os níveis da CIF. Ao buscar publicações relativas à eficácia do conceito PNF encontramos vários pequenos estudos (8,14,15,22,29)os quais demonstram a sua versatilidade. Para ilustrar as possibilidades do conceito PNF, este artigo descreve o relato de caso de uma paciente com instabilidade anterior de ombro.

Uma jovem de 27 anos de idade com queixas de dor localizada em ombro direito, sobre a face caudal lateral ventral e irradiam para o antebraço no lado ventral do polegar e dedo indicador. A dor é expressa com uma intensidade 6-8 na Escala Visual Analógica de Dor (foi utilizada uma linha não numerada de 10 cm). Estas queixas pioram durante as atividades laborais. Em seu trabalho ela tem de empacotar e desempacotar caixas. A atividade mais específica é a de fechar a caixas utilizando fita adesiva, a qual é puxada para cima.

Com base na anamnese, algumas disfunções parecem estar relacionadas às queixas da paciente. Eu desconfio de uma instabilidade de ombro, talvez associada a uma ligeira luxação, uma irritação pseudo-radicular e/ou tendinites na articulação do ombro. Com base nestas suspeitas, foi realizada a avaliação física.
Na observação e análise das atividades relacionadas ao trabalho, como o ato específico de empacotar uma caixa, ocorre uma alteração da coordenação sendo observável uma inclinação ventral da escápula.
A avaliação fisioterapêutica das regiões cervical e torácica é negativa. Na avaliação do ombro, os seguinte testes são positivos: O teste de apreensão, o teste de recolocação (relocation test), Teste de carga e deslocamento (load and shift test), o teste do quadrante, o ULTT para o nervo mediano. Na palpação, a cabeça do úmero direito encontra-se mais anteriorizada. De acordo com T'JONCK et al (28) e também de acordo com a revisão de CALLANAN et al (5), os três primeiros testes possuem uma boa confiabilidade na avaliação da instabilidade de gleno-umeral. O teste do quadrante de Maitland (18) detectou um comportamento alterado no movimento da articulação gleno-umeral. E durante o teste ficou evidente que a rotação lateral durante a abdução ocorreu mais cedo do que o normal, a amplitude de movimento (ADM) de abdução estava ligeiramente restrita comparado com o lado esquerdo, e também dentro da sensação final da articulação. No ULTT do nervo mediano, as queixas são reproduzidas no ombro e braço com 90 graus de abdução e 80 graus de rotação lateral. A dor chegou ao máximo em uma amplitude de 60 graus, sendo observada restrição da extensão do cotovelo em supinação com o pulso em dorsiflexão. Este teste também possui boa confiabilidade em detectar limitações da mobilidade do nervo (11,30). O paciente não apresenta sintomas de perdas neurológicas, por isso, um exame neurológico não foi efetuado.
O diagnóstico fisioterapêutico foi formulado:

Jovem, de 27 anos de idade, com queixas de dor em ombro direito irradiadas para a mão e dedos, baseada em uma instabilidade Gleno-umeral associada a irritação do nervo mediano. Devido a esta dor encontra-se limitada na realização de atividades como: alcançar, agarrar e aplicar força, resultando em redução em sua participação laboral.

Os resultados da avaliação citada acima indicaram que a instabilidade não ocorre apenas durante as atividades, mas também se manifestam em repouso, sob a forma de uma luxação. O plano de tratamento fisioterápico é baseado nesta avaliação, com os seguintes objetivos:
Objetivo Principal:
1)Retorno ao trabalho
Sub objetivos:
1) reposicionamento da cabeça do úmero na cavidade glenóide;
2) alívio da dor;
3) a estabilização da posição mencionada no item 1;
4) exercícios de coordenação para manter a estabilidade dinâmica durante atividades;
5) aumento da mobilidade do nervo mediano.
Para alcançar estes objetivos, eu usei as seguintes intervenções: mobilização manual dorsal da cabeça do
úmero, exercícios de PNF (os quais serão especificados no presente artigo)

Embasamento da Literatura.
No mundo ideal, o terapeuta que buscasse a Fisioterapia Baseada em Evidência (FBE) teria acesso direto a todos os Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (RCT´s) além das Revisões Sistemáticas realizadas sobre o tema. No entanto, para isso existem muitas barreiras (17). Acontece que o mundo ideal para a FBE não existe. Para verificar se a estratégia de tratamento escolhida foi a correta, eu realizei uma busca nas revistas: “manual therapy”, “Fysiopraxis”, “The Dutch journal for physiotherapy” e a base de dados “Medline”. Os termos de busca foram: instabilidade, instabilidade de ombro, treino proprioceptivo, controle motor, Treinamento com PNF, ULTT e nervo mediano. Com isso, julgo ter verificado, para um fisioterapeuta holandês, uma quantidade representativa de fontes acessíveis.

As revisões de GIBSON et al (9) e CASONATO et al (6) oferecem orientações gerais para a aplicação de exercícios terapêuticos e terapia manual nos casos de um primeiro episódio de instabilidade de ombro. PANJABI (24) explica que cada movimento depende de três sub-sistemas: o passivo, o ativo e o neural. O sub-sistema ativo é formado pelos músculos e tendões ao redor da articulação gleno-umeral e pelos músculos do tórax e da escápula. Os músculos do manguito rotador são os principais responsáveis pelo posicionamento e estabilização da cabeça do úmero dentro da cavidade glenóide. O subsistema neural ou de controle é um elo fundamental entre os subsistemas ativo e passivo. A propriocepção desempenha um papel importante na orientação dos músculos pois a sensação de posição articular adequada permite a estabilização articular e ajuste da atividade muscular para a execução de movimentos suaves. No caso dos subsistemas ativo e neural não funcionarem adequadamente, o subsistema passivo pode ficar sobrecarregado e se tornar irritado.

A funcionalidade e a estabilidade dinâmica do complexo do ombro são asseguradas pelos músculos estabilizadores locais e mobilizadores globais (Hess, Jones 12,16). Este sistema é semelhante ao sistema de instabilidade lombar descrito por Hodges, Richardson, e O'Sullivan et al (13,23). Em relação a funcionalidade, a articulação gleno-umeral não pode ser analisada separadamente da estabilidade escapulo-torácica, ou mesmo da estabilidade antecipatória da coluna lombar e extremidades inferiores. Este sistema deve ser treinado como uma unidade em diversas situações.

Treinamento de PNF, evoluindo de Decúbito Lateral (foto1) para atividade funcional

MAITLAND(18) descreve técnicas de mobilização manual para melhorar a mobilidade articular. Utilizando estas técnicas é possível reposicionar o ligeiro deslocamento de ombro observado nesta paciente. MULLIGAN (20) explica que o deslizamento articular manual pode ser combinado com exercício ativo. Durante estes deslizamentos mantidos, o paciente é instruído a executar exercícios ativos utilizando padrões de PNF.

O estudo de SHIMURA e KAZAI (25) demonstra claramente que as posições e os exercícios de PNF são benéficos para a iniciação dos movimentos. Eles mediram os efeitos do PNF sobre o tempo de reação e potenciais motores evocados medido por meio de EMG. Sendo ambos positivamente influenciados pelas posições de PNF. MAGAREY e JONES (16) divulgam que em relação ao ombro, deve-se treinar o ajuste da escápula sobre o tórax utilizando o padrão escapular de PNF tanto em cadeia aberta quanto em cadeia fechada. Eles também discutem o ritmo escápulo-umeral, sendo preconizado o uso de padrões de PNF como forma de alcançar a melhor coordenação. JONES (16), HESS (12) também descrevem a presença de forças acopladas em relação a escápula e úmero. Os músculos trapézio e serrátil anterior trabalham de forma sinérgica para proporcionar estabilidade dinâmica a escápula. Os músculos do manguito rotador trabalham de forma similar para gerar a estabilidade dinâmica da gleno-umeral. Em cadeia cinética fechada, os rotadores laterais trabalham de forma sinérgica com o serrátil anterior para garantir a rotação lateral da escápula.

Quando em cadeia cinética fechada, os músculos Serrátil Anterior, Infra Espinhoso, Redondo Maior e Redondo Menor dão apoio à rotação lateral da escápula. Desta forma, agem como estabilizadores dinâmicos da escápula

Na elevação do braço durante o alcance, o complexo do ombro é totalmente ativado. A integração de todos os componentes é descrito como o ritmo escapulo-umeral. Existe grande discussão sobre este tema, mas neste momento uma relação média de 2:1 é considerado como normal para os movimentos do úmero em relação à escápula. Mc QUADE et al (21) estudaram os efeitos de cargas externas sobre este ritmo. Eles descobriram que com o aumento da carga, esta relação se modifica para 4,5:1, indicando que nesta situação mais forças estabilizadoras sobre a escápula são necessárias. No caso deste sistema muscular não estar sendo guiado com a coordenação adequada, desvios podem ocorrer na gleno-umeral. Eu acredito que no caso de um deslocamento ventral e caudal da cabeça do úmero, uma irritação do nervo mediano poderia se desenvolver, especialmente em caso de abdução e rotação lateral devido à parte mais espessa da cabeça do úmero rodando para frente.

Com base neste raciocínio biomecânico, e nos testes positivos, parece que neste caso, uma irritação do nervo mediano e da cápsula e ligamentos articulares se desenvolveram a partir de uma instabilidade gleno umeral. A partir de um estudo retrospectivo de MARKS (19), é evidente que a ciência garante que a sensação de posicionamento articular é tarefa dos proprioceptores musculares. A abordagem utilizando o conceito PNF faz uso de facilitação proprioceptiva para ativar o sistema neuromuscular e com isso melhorar a coordenação durante o movimento (4,14,26). Certamente existem outras linhas de pensamento para justificar a melhora do sistema neuromuscular.

O tratamento.
O paciente recebeu tratamento duas vezes por semana durante quatro semanas. Foram realizadas mobilizações manuais dorsais da cabeça do úmero. Durante o deslizamento dorsal, o paciente realizou exercícios de abdução ativa. De modo que SNAGs do conceito Mulligan foram utilizados (1,2,7,10,20). Além disto, o fechamento da caixa com fita adesiva foi treinado e imitado utilizado os padrões de PNF de extensão / abdução / rotação medial com extensão do cotovelo. Com isto, a orientação da coordenação e a ativação muscular específica dos músculos do ombro pode ser ensinada e exercida e os objetivos exercitados orientados e controlados. Para alcançar este objetivo, foram utilizadas as técnicas de "Iniciação Rítmica" e "Combinação de isotônicas" foram. O procedimento básico de "somatório temporal” permite enfatizar componentes do padrão (4,26). Neste caso, a estabilização da escápula é essencial. Esta foi exercitada com ênfase em construir um "segure" durante a depressão posterior da escápula, no qual o paciente poderia treinar o padrão acima mencionado. (ver foto)
Em uma cadeia cinética fechada, apoiando a tórax sobre os antebraços (posição puppy), foram realizados exercícios resistidos, especialmente no padrão para o modelo flexão/abdução/rotação lateral com extensão de cotovelo. Com este exercício ocorre uma irradiação e reforço para os rotadores laterais e para a rotação lateral da escápula. Com isso, o acoplamento de forças (citado anteriormente) para estabilização das articulações escápulotorácica e glenoumeral puderam ser bem treinadas. Ao mesmo tempo, a centralização da cabeça do úmerofoi assegurada de uma forma muscular e, se necessário, com facilitação manual.
Após as duas primeiras sessões do tratamento, nas quais a mobilização foi a abordagem escolhida, a ênfase do tratamento foi mudada para a coordenação da atividade muscular necessária para manter a cabeça do úmero centrada na glenóide. Com o aumento da percepção muscular (por uma mais evidente independência na verificação e manutenção da posição da escápula durante os exercícios) a ênfase foi deslocada para os exercícios direcionados para as atividades funcionais do trabalho (27). Todas as vezes os padrões as técnicas e os procedimentos de PNF descritos foram utilizados. A paciente recebeu exercícios domiciliares com "theraband", de forma que ela própria poderia fazer exercícios semelhantes em casa.

O Resultado:
Após o terceiro tratamento, o escore de dor foi caiu para 3,4. Após o quinto tratamento foi alcançado o retorno ao trabalho. No final do tratamento os testes de apreensão, o teste de recolocação, o teste de carga e de desvio foram negativos. No teste do quadrante, a rotação lateral durante a abdução apareceu cerca de 15 graus mais tarde quando comparada com o início do tratamento. A limitação ADM de abdução foi resolvida. No ULTT do nervo mediano, a extensão cotovelo agora é possível até 30 graus do enquanto a abdução e rotação lateral alcançam 100 graus cada uma. A diferença na palpação entre os lados esquerdo e direito é irrelevante. A EVA é 0,7 durante a atividade.

Finalmente
A estratégia de tratamento escolhida levou à um resultado positivo para p paciente e para o terapeuta. A perícia e com ela o conhecimento, habilidade e experiência do terapeuta estão dentro da terapia manual e dos exercícios terapêuticos do conceito PNF. Diversas publicações indicam que os sub objetivos podem ser alcançados com a terapia de exercícios com PNF. No entanto existem poucos RCTs publicados que investigaram o conceito PNF, especialmente em relação ao tópico descrito neste caso. Levando-se em consideração que: A escolha pelo melhor tratamento é uma integração de pesquisas científicas de um lado e de conhecimento, habilidades e experiência do terapeuta de outro, em ajuste com os valores e objetivos do paciente, a abordagem descrito acima é um exemplo de estratégia de tratamentobem aplicável e responsável.

Referências
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2. Abbott JH. Mobilization with movements applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy 2001 (3) 170-177.
3. Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Secondary impingement in the shoulder, an improved terminology in impingement. Scandinavian journal of medicine &science in sports 2000 (10) 266-278
4. Buck M, Beckers D, Adler S: PNF in Practice. Elsevier/De Tijdstroom 1988
5. Callanan M, Tzannes A, Hayes K, Paxinos A, Walton J, Murrell GA. Shoulder instability. Diagnosis and management. Australian family physician 2001 (7) 655-661
6. Casonato O, Musarra F, Frosi G, Testa M. The role of therapeutic exercise in the conflicting and unstable shoulder. Physical Therapy Reviews 2003 (8) 69-84
7. Exelby L. The Mulligan concept: its application in the management of spinal conditions. Manual Therapy 2002 (2) 64-70
8. Ferber R, Gravelle DC, Osternig LR. Effect of PNF stretch techniques on trained and untrained older adults. Journal of aging and physical activity 2002 (10) 132-142
9. Gibson K, Growse A, Korda L, Wray E, MacDermis JC. The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review. Journal of handtherapy 2004 (2) 229-242
10. Hearn A, Rivett DA. Cervical SNAGs: a biomechanical analysis. Manual Therapy 2002 (2) 71-79
11. Heide van der B, Allison GT, Zusman M. Pain and muscular response to a neural tissue provocation test in the upper limb. Manual Therapy 2003 (3) 154-162
12. Hess S.A. Functional stability of the glenohumeral joint, Manual therapy2000 (2) 63-71
13. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 1996 (22) 2640-2650
14. Johnson GS, Johnson VS. The application of the principles and procedures of PNF for the care of lumbar spinal instabilities. The Journal of manual and Manipulative therapy 2002 (2) 83-105
15. Klein DA, Stone WJ, ea. PNF training and physical function in assisted living older adults. Journal of aging and physical activity 2002 (10) 476-488
16. Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex. Manual Therapy 2003 (4) 195-206
17. Maher CG, Sherrrington C, Elkins M, Herbert RD, Moseley AM. Challenges for Evidence-Based physical therapy: Accessing and interpreting high quality evidence on therapy. Physical Therapy 2004 (7) 644-654
18. Maitland G. Peripheral manipulations, Butterworth 1986
19. Marks R.: Peripheral mechanisms underlying the signalling of joint position. NZ Journal of Physiotherapy 1997 April 7-13
20. Mulligan B. Mobilization with movements. The journal of manual and manipulative therapy 1993 (1) 154-156
21. McQuade KJ, Schmidt GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: the effects of external resistance during elevation of the arm in the scapular plane. JOSPT 1998 (2) 125-131
22. Nitz J, Burke B. A study of the facilitation of respiration in myotonic dystrophy. Physiotherapy research international 2002 (4) 228-238
23. O’Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997 (24) 2959-2967
24. Panjabi M, Abumi K, Dureanceau J Oxland T. Spinal stability and intersegmental muscle forces a biomechanical model. Spine 1989 (14) 194-200
25. Shimura K, Kasai T. Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation on the initiation of voluntary movement and motor evoked potentials in upper limb muscles. Human movement science 2002 (1) 101-113
26. Smedes F. PNF Beter (be)grijpen. Fysiopraxis 2001 (12) 42-46
27. Smedes F. Functioneel oefenen, betekenis van het functioneel oefenen binnen het PNF concept Fysiopraxis 2002 (11) 9-11
28. T’jonck L, Staes F, Smet de L, Lysens R. De relatie tussen klinische schouder tests en de bevindingen bij artroscopisch onderzoek. Geneeskunde en Sport 2001 (1) 15-24
29. Wang RY. The effect of proprioceptive neuromuscular facilitation in case of patients with hemiplegia of long and short duration. Physical Therapy 1994 (12) 25-32
30. Yaxley GA, Jull GA. A modified upper limb tension test: An investigation of responses in normal subjects. Australian physiotherapy 1991 (3) 143-151


Artigo sobre investigação do ombro
Revisão da literatura em Português (PT)

sexta-feira, 17 de abril de 2009

Perspectiva Histórica da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva

Olá pessoal!
Hoje eu deixo uma tradução livre da perspectiva histórica da PNF ( Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, também conhecida como Método Kabat). O texto foi retirado do site da Associação Internacional de PNF.
Aproveitem o feriadão =)

Perspectiva histórica da PNF
O que nós conhecemos hoje como PNF, começou como "facilitação proprioceptiva", um termo desenvolvido pelo DR. Herman Kabat no início da década de 40 do século passado. Em 1954, Dorothy Voss adicionou a palavra "neuromuscular" para formar a expressão Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF), que hoje nos é familiar.
O conceito do Dr. Kabat para PNF surgiu de sua experiência como neurofisiologista e médico. Os trabalhos da irmã Elizabeth Kenney, uma enfermeira australiana que tratou pacientes com poliomielite utilizando atividades específicas de alongamento e fortalecimento, foi uma influência para o Dr. Kabat. O trabalho desenvolvido por Kenney foi visto como um avanço do tratamento normal oferecido na época, mas pecava pela falta de fundamentação neurofisiológica. O Dr. Kabat integrou as técnicas manuais da Irmã Kenney com as descobertas neurofisiológicas da inervação e inibição recíprocas, indução sucessiva, e do fenômeno da irradiação realizadas por Sherrington.
Seu objetivo era desenvolver um método de tratamento manual (hands-on) que permitisse aos clínicos analisar e avaliar os movimentos do paciente e que ao mesmo tempo facilitasse estratégias mais eficientes de movimentos funcionais. Por isso, é importante reconhecer que o PNF não é apenas um método de tratamento, mas sim uma ferramenta que permite ao mesmo tempo avaliação e tratamento de disfunções neuromusculares. Em meados de 1940, os conceitos emergentes do Dr. Kabat chamaram a atenção de Henry Kaiser, um rico industrial cujo filho sofria de esclerose múltipla. Juntos, em 1946, estabeleceram o Kaiser-Kabat Institute em Washington, EUA. Em 1948, outro Kaiser-Kabat Institute foi inaugurado em Vallejo, Califórnia, e um terceiro foi inaugurado em Santa Monica, Califórnia, em 1950. Em meados da década de 40, Dr. Kabat iniciou uma busca por um fisioterapeuta para trabalhar com ele, tratando os pacientes utilizando seus novos conceitos. Em Dezembro de 1945 Maggie Knott se tornou a primeira fisioterapeuta a ser empregada pelo Dr. Kabat. Maggie acompanhou o Dr. Kabat de Washington, para Vallejo em 1948.
Depois de se estabelecer em Vallejo em 1948, Maggie Knott começou a ensinar os padrões e técnicas de PNF a outros Fisioterapeutas. Neste mesmo ano, ela iniciou um programa de treinamento de pós-graduação que foi cursado por terapeutas de todo o mundo. Este mesmo programa de pós-graduação existe ainda hoje, 52 anos mais tarde, com uma equipe dedicada de fisioterapeutas staff em nosso programa de residência com duração de 3 a 6 meses. Os programas combinam treinamento didático e clínico que honram a herança do Dr. Kabat e Maggie Knott.
Em 1952, Dorothy Voss uniu-se a Dr. Kabat e Maggie Knott. Dorothy e Maggie foram as autoras do primeiro livro sobre PNF no início dos anos 60. Juntos, os três continuaram a desenvolver e refinar os conceitos fundamentais daquilo que conhecemos hoje como PNF. Desde suas origens, a PNF tem integrado com sucesso muitos dos conceitos de intervenções contemporâneas de neuroreabiliação. A filosofia e os princípios básicos da PNF, juntamente com os padrões específicos espiral e diagonal, formam a pedra angular da PNF. A PNF também inclui aprendizado motor e retenção funcional de atividades recém-aprendidas por meio da repetição de uma demanda específica; a utilização do desenvolvimento do comportamento motor que permite aos pacientes criar e recriar estratégias de movimentos funcionais eficientes e a análise biomecânica e comportamental do contyrole motor. Todas as atividades dentro das intervenções com PNF são orientada para um objectivo funcional e são relativas ao ambiente no qual o objetivo a ser alcançado está inserido.
Espero que este post venha a ajudar principalmente a galera que queira aprender um pouco mais sobre a história da fisioterapia no mundo mas não domina o inglês

terça-feira, 14 de abril de 2009

Curso de fisioterapia Respiratória em doenças neuromusculares

Pessoal, ouvi falar muito bem deste curso.
Estarei presente no curso ministrado no RJ.
Quem quiser ver o folder completo com o programa clique AQUI




Lesão das Vias Motoras Descendentes. A síndrome do neurônio motor superior

Como este é um blog direcionado para acadêmicos, decidi hoje fazer uma breve revisão sobre a síndrome do neurônio motor superior, também conhecida como síndrome piramidal ou síndrome do primeiro neurônio motor. Se esta é a primeira vez que você ouve falar nestes nomes, fique tranquilo, pois vou tentar explicar do jeito mais descomplicado possível. Mas não me esqueci do pessoal que já conhece o assunto! Deixei um monte de links ao longo do texto para aqueles que queiram aprofundar os seus conhecimentos.
Para entender esta síndrome, convém retornarmos a algumas noções de neuroanatomia e neurofisiologia do ato motor:

ENTENDENDO O PRIMEIRO NEURÔNIO
Para fins práticos, podemos considerar que após o planejamento do movimento voluntário no córtex cerebral o passo seguinte seja enviar estes comandos para os músculos de forma que eles possam pôr em prática o ato motor desejado. Para explicar como este processo acontece, vou tentar utilizar exemplos o mais disáticos possíveis. Neste momento não estou preocupado em descrever os detalhes do primeiro neurônio, mas sim um conceito geral para aqueles que estão tendo os primeiros contatos com neuroanatomia.
Para entendermos o primeiro neurônio, vamos imaginar que você queira levantar o braço esquerdo. Agora vamos supor que um único neurônio tenha sido escalado para transmitir esta mensagem (apenas para fins didáticos, pois no mundo real alguns milhares de neurônios são ativados toda vez que você desejar levantar o braço esquerdo). Assim, a mensagem vai partir do corpo celular deste neurônio hipotético (localizado no córtex cerebral) e continuar sua transmissão em um trajeto descendente ao longo do seu axônio até a medula espinhal, conforme a figura abaixo.

Em seu caminho em direção a medula, o neurônios motores convergem para uma região anatômica denominada "cápsula interna". A cápsula interna é uma área de substância branca no cérebro que separa o núcleo caudado e o tálamo do núcleo lentiforme. Quando os neurônios motores alcançam o bulbo, eles se cruzam, trocando de lado (é por isso que o lado esquerdo do cérebro comanda o hemicorpo direito e vice-versa) e continuam seu trajeto descente agora já na medula espinhal.

Desta forma, é importante entendermos que uma vez decidido o ato motor, este comando será enviado para baixo, em uma viagem descendo todos os andares do encéfalo
Pronto, este é o primeiro neurônio motor! Uma única célula que comunica o córtex à medula por meio de vias e tractos descendentes (eferentes) O conjunto de todos estes primeiros neurônios é chamado de sistema piramidal .


Podemos definir o sistema piramidal como uma grande via eferente (uma via eferente é aquela que leva informações para fora do Sistema Nervoso Central - lembrete: Via Eferente = aquela via que vai Embora), responsável por levar as informações motoras do córtex cerebral até outros neurônios localizados na substância cinzenta na região ventral da medula. (outro lembrete: Para jamais esquecer que a região ventral ou anterior da medula é a região motora, basta lembrar-se de onde fica o motor de um carro = na frente [Observação importante: Fusca não é carro!!!!]).



Resumindo:
Informações motoras elaboradas no córtex cerebral (link) são transmitidas por meio de vias descendentes (link) até o neurônio motor inferior, também denominado segundo neurônio, sendo estas vias descendentes chamadas de via ou sistema piramidal. Detalhe importante: O corpo celular do primeiro neurônio localiza-se no córtex, e seu axônio é gigantesco, percorrendio todo um caminho descendente desde o córtex cerebral até a porção inferior da medula. Qualquer lesão a estes neurônios em qualquer parte de seu trajeto vai gerar um conjunto de sinais e sintomas bastante característicos, denominados de síndrome piramidal.
Classicamente, existe uma tríade de sintomas que são considerados como os principais indicadores da síndrome piramidal:



1- Sinal de Babinski.
Este é o nome da resposta alterada do reflexo cutâneo plantar. Este reflexo é pesquisado utilisando-se uma espátula ou outro material ligeiramente pontiagudo. Estimula-se a região plantar, próximo a borda lateral e no sentido póstero-anterior (ou seja: do clacanhar para os dedos)A resposta normal deste reflexo superficial é descrita como a flexão do hálux e dos demais dedos do pé. Após uma lesão das vias descendentes, a resposta alterada é descrita como extensão do hálux e abertura dos outros dedos em leque.



OBS: os mais puristas não gostam da expressão "sinal de Babinski Positivo". Pois consideram que a denominação deve ser apenas se ele está presente ou ausente




2- Hiperreflexia Profunda:
Lesões do primeiro neurônio tornam os reflexos profundos aumentados (mais bruscos e amplos) em relação ao padrão normal da pessoa (essa observação é importante pelo fato de existir grande variação individual na intensidade dos reflexos profundos)




3- Hipertonia Espástica
O tônus muscular, definido como o estado de relativa tensão do músculo durante o repouso, encontra-se aumentado na síndrome piramidal, caracterizando a chamada hipertonia espástica, cuja fisiopatologia parece dever-se ao aumento de excitabilidade dos motoneurônios alfa e gama. Esta hipertonia é descrita como “velocidade-dependente”, sendo mais acentuada no inicio do movimento, cessando repentinamente, o que caracteriza clinicamente o clássico sinal do canivete.



Além desta tríade clássica, outros sinais estão associados à Síndrome Piramidal, como Clônus, aumento da área reflexógena, espasticidade e padrões de contração muscular em sinergias primitivas.
Naturalmente não dá pra esgotar este assunto em poucas linhas, mas este post foi elaborado como um referencial rápido (confesso que até rápido demais). Espero que possa ser complementado com observações dos leitores.



Valeu



segunda-feira, 13 de abril de 2009

Esclerose Lateral Amiotrófica

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa de etiologia ainda não identificada que foi descrita pela primeira vez pelo médico francês Jean-Martin Charcot, sendo também denominada de "doença do neurônio motor" no Reino Unido, e nos EUA é conhecida como "doença de Lou Gehrig" (nome de um jogador de basebal da década de 20-30 que desenvolveu esta doença). Trata-se de uma doença progressiva e fatal, caracterizada pela degeneração dos neurônios motores em todos os níveis do Sistema Nervoso, desde o córtex até o corno anterior da medual.
Os sinais clínicos desta doença envolvem tanto sinais de comprometimento de primeiro quanto de segundo neurônios. Os pacientes evoluem com comprometimento progressivo da força muscular dos membros, da fala, da deglutição e da respiração. Esta doença envolve apenas o sistema motor, sendo que sintomas sensitivos ocorrem apenas no caso de alguma comorbidade associada. O curso da doença é progressivo, com 50% dos pacientes falecendo até 3 anos após o início dos sintomas.
Comumente as primeiras manifestações da ELA são: fraqueza assimétrica, mais evidente em um membro, sendo que o predomínio da fraqueza geralmente é distal. Devido a ELA cometer tanto os neurônios motores superiores quanto os inferiores, existe uma grande variedade nas manifestações clínicas. Quando predominam anormalidades do motoneurônio inferior, são encontrados flacidez, hiporreflexia, fasciculações e atrofia muscular. Quando o predomínio é do motoneurônio superior, são encontrados hiperreflexia e espasticidade.O tratamento multidisciplinar, rápido e coordenado, não só melhora a longevidade, mas também, sobre tudo, melhora a qualidade de vida.
Para saber mais:
leia um artigo de revisão sobre a reabilitação na ELA
leia outro artigo sobre reabilitação na ELA, só que em espanhol (vale a pena, gostei muito)
leia um artigo de revisão publicado no the Lancet.
veja também o site: tudo sobre ELA

Agora que você já sabe um pouco mais sobre a ELA olhe para a foto abaixo:

Você sabia que este
Eficiente Físico é
um Deficiente Físico?

Pois é, pra quem não conhece, este aí de cima é Stephen Hawkins, professor lucasiano de Matemática na Universidade de Cambridge (posto que foi ocupado por Isaac Newton), doutor em Cosmologia, um dos mais consagrados físico teóricos do mundo, diagnosticado com ELA quando tinha 21 anos (hoje com 67 anos). Mesmo sendo uma doença devastadora e com um prognóstico bastante reservado, a ELA não o impediu de desenvolver teoremas sobre o espaço-tempo (eu sou fã de Jornada nas Estrelas, então adoro coisas sobre as quais eu entendo lhufas como teoremas sobre espaço-tempo), escrever livros, experimentar a sensação de gravidade zero e até participar de uma partida de Pôker com Einstein, Isaac Newton e o tenente comandante data (em um episódio de Jornada nas Estrelas- Nova Geração).


Fala sério. O cara é um gênio, bem humorado e apesar das limitações físicas fez duas das coisas que eu ainda pretendo fazer antes de morrer (viajar em gravidade zero e participar de um episódio de Jornada nas Estrelas). Pois é, quantas pessoas vocês conhecem que fez metade do que ele fez? Trata-se de uma estória de superação e principalmente de nunca desistir (mesmo quando artigos científicos com sofisticados cálculos estísticos demonstram matematicamente que a sua sobrevida será de míseros 3 anos).
Hasta la vista

Curso de Extensão em Tratamento da Dor - UFRJ


Segue um serviço de utilidade pública.
Estão abertas as inscrições para o Curso de Extensão em Tratamento da Dor organizado pelo serviço de Clínica de Dor e Cuidados Paliativos HUCFF/UFRJ.
Trata-se de um curso semi-presencial com duração de um ano. Eu conheço algumas pessoas que fizeram o curso de extensão organizado pela clínica de dor do HUCFF, todos falaram muito bem do programa e principalmente da parte prática. Acho que esta é uma oportunidade e tanto para aqueles que querem aprender mais sobre tratamento da dor crônica.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
CURSO DE EXTENSÃO EM TRATAMENTO DA DOR
Organização: Clínica de Dor e Cuidados Paliativos Universidade Federal do Rio de Janeiro

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho.
Curso semi-presencial em Dor Aguda e Crônica
Da assistência à Gestão
Visão Interdisciplinar da Dor
Professores da UFRJ e Convidados
Prática ambulatorial opcional
Aulas no 1º sábado de cada mês (08 às 13 h)
Suporte on-line ( 5 horas)
Duração 01 ano.
Carga horária mínima: 120h
máxima: 180h

Turma 2009: início em 09/05/2009

Período de Inscrição:16 de março a 08 de maio de 2009

Investimento mensal:R$ 300,00


Informações:


Tel:( 21) 2562-2613 / 2562-2713

Vagas Limitadas:

-Médicos -Fisioterapeutas -Enfermeiros -Psicólogos

Rio de Janeiro, 09 de abril de 2009.

Coordenação do Curso de Extensão em DorUFRJ / Pró-Reitoria de Extensão

domingo, 12 de abril de 2009

Bandagem para tendinite do tendão patelar

Conforme prometido, passei o feriadão imaginando alguns posts legais como forma de me redimir das duas últimas semanas de abandono. A primeira coisa que me veio à cabeça foi ensinar o passo-a-passo da técnica de bandagem para tendinite do tendão patelar (Jumper`s Knee). Pois bem, antes de iniciar, aviso a todos que esta bandagem é específica para casos de Tendinite do Tendão Patelar , e não tem efeito em pacientes com disfunção fêmuro-patelar, ou quaisquer outros problemas articulares envolvendo o joelho.
Uma dica: Durante o seu exame físico, inclua um teste simples de isometria de quadríceps. A presença de dor sobre o tendão patelar durante a isometria (realizada com o joelho em extensão, conforme a figura abaixo) é sugestiva de que ao menos parte do problema do seu paciente pode estar sendo causado por uma tendinite do tendão patelar.
Uma vez identificado o tendão patelar como fonte das dores do seu paciente, você pode decidir aplicar uma bandagem como forma de dispersar as forças, reduzindo a dor, e minimizando o stress mecânico sobre o tendão. Então o primeiro passo é identificar o tendão por meio da palpação, lembrando que ele está situado entre a patela e a tuberosidade da tíbia. Veja a figura abaixo.
Estas fotos foram tiradas aproveitando a boa vontade de um estagiário de fisioterapia. Utilizei o material que eu tinha em mãos naquele momento, ou seja: um rolo fino de esparadrapo tipo micropore (como vcs podem ver na foto abaixo, precisei colar duas tiras, uma ao lado da outra para ter uma largura boa o suficiente) e um outro rolo de esparadrapo comum. O ideal mesmo é que sejam utilizadas bandagens específicas, que não são fabricadas no Brasil. Mas se assim como eu você não tiver este material, utilize os produtos tupiniquins. Não são tão duráveis ou antialérgicos como os importados, mas vão funcionar. Outra dica importante: Limpe a área que vai receber bandagem com álcool, pois você tira a gordura da pele garantindo uma melhor aderência do esparadrapo.
Primeiro Passo: Aplique uma tira de esparadrapo antialérgico sobre o tendão patelar, conforme a figura abaixo.

Segundo Passo: Cole duas tiras de esparadrapo comum nas bordas do esparadrapo antialérgico. A tira mais comprida na borda lateral e a mais curta na borda medial, conforme a figura abaixo.

Terceiro Passo: Existe um bom motivo para que estas duas tiras tenham sido aplicadas do jeito que eu mostrei. Basicamente você vai aproximar com os dedos a região sobre o tendão patelar que está coberta apenas com o esparadrapo antialérgico, como na figura abaixo. Em seguida você vai colar as pontas das duas tiras de esparadrapo comum.

Quarto Passo: Você vai colar as duas pontas do esparadrapo comum. Preste atenção na figura... apenas as pontas ! O objetivo aqui é formar um triângulo com o esparadrapo enquanto você mantém a aproximação da pele ( a pele deve ficar enrugada como na foto). Depois de formado o triângulo, vá colando as pontas de forma a reduzir o tamanho do triângulo enquanto você mantém a pele e o esparadrapo antialérgico aproximados entre seus dedos. Detalhe importante: A minha mão esquerda mantém-se tracionando o ápice do triângulo durante todo o processo.


Quinto Passo: Tá quase terminado! Agora que você já uniu as duas tiras de modo a manter a região central enrugada com sucesso, você vai descobrir porque a tira da borda lateral tinha de ser mais comprida. Mantenha a tração sobre as tiras e tracione-as medialmente e cole sobre o esparadrapo antialérgico como na figura abaixo.


Fim: Este é o aspecto final da bandagem. Solicite ao paciente realizar os moviementos que causavam dor. Se você aplicou a bandagem corretamente vai haver uma redução significativa na dor. Esta bandagem deve ser retirada em no máximo 48hs sob risco de causar alergia e ferir a pele do paciente. Se esta bandagem funcionar e o paciente tiver condições financeiras, Sugira a ele(a) adquirir um brace patelar, o qual será muito mais prático e terá um efeito parecido (embora em casos mais graves, as adaptações possíveis de serem feitas com bandagem possam ser mais eficazes)

Um detalhe importante que eu esqueci de mencionar e que foi gentilmente lembrado pelo Pada em um comentário: Se esta bandagem não tiver o efeito esperado podemos pensar em algumas hipóteses: a técnica foi aplicada errada, a avaliação foi insuficiente levando a um diagnóstico errado, existe inflamação importante no tendão e a bandagem não será suficiente para o tratamento.
Lembre-se que esta técnica de bandagem é coadjuvante no tratamento. Quero salientar este aspecto, pois a bandagem vai gerar um conforto pela redução da dor e reduzir um pouco o stress mecânico sobre o tendão, mas de forma alguma deve ser considerada isoladamente como tratamento.

Espero que tenham gostado

quinta-feira, 9 de abril de 2009

Gentileza gera gentileza, atitude muda mundo, você conhece Patch Adams?

Olá pessoal, andei meio atarefado nestas últimas duas semanas e não tive tempo de atualizar o blog. Mas prometo que vou aproveitar o feriadão de Páscoa e preparar algumas postagens legais para lançar nas próximas semanas.
Enquanto estas postagens com temas de alta complexidade e elaborada evidência científica não ficam prontas, gostaria de apresentar-lhes um texto que trata do item mais importante da fisioterapia (e também da medicina, da enfermagem, nutrição, etc.). Este item é o tratamento do paciente.
Sim! afinal de contas é para isso que estudamos tanto, para oferecer o melhor tratamento para as pessoas, e este "tratar" não se restringe apenas a utilizar a técnica mais eficiente ou alcançar seus objetivos terapêuticos o mais rapidamente possível. Tratar o paciente é algo muito mais amplo. É ouvir, é conversar, é segurar na mão e entender que às vezes o paciente precisa de algo mais do que manipulações vertebrais ou cinesioterapia. E creio que não existe jeito melhor de explicar este "tratar" a que me refiro do que falando um pouco sobre Hunter "Patch" Adams, o verdadeiro Patch Adams.
Diferente do personagem interpretado por Robin Williams, Dr. Hunter Adams não é apenas um médico-palhaço ou um cara que fica o tempo todo tentando fazer doentes rir. Ele é um intelectual, um revolucionário, um ativista social que há 30 anos devota sua vida a tentar mudar o sistema de saúde norte-americano. O verdadeiro Patch Adams vivenciou uma crise depressiva na adolescência que o levou a tentar o suicídio algumas vezes. Sobreviveu e durante a internação em um hospital psiquiátrico decidiu dedicar sua vida a melhorar a vida de outras pessoas graças a coragem e a um momento de iluminação digno das grandes personalidades como Mahatma Gandhi e Sidharta Gautama.
Ele acredita que a compaixão e a empatia são partes importantes do processo de cura e que a saúde de um indivíduo não pode ser vista separadamente da saúde de sua família, da comunidade e do mundo. Assim ele defende a idéia de que a relação médico-paciente deve ser baseada em confiança mútua e que o médico deve gastar mais tempo com seus pacientes, mesmo correndo o risco de ganhar menos dinheiro.
Isso pode ser meio chocante para quem adora assistir Dr. House, Grays Anatomy e ER. Se isso soa como um sonho utópico então saiba que em 1972 Patch fundou o Instituto Gesundheit (saúde em alemão) na Virgínia do Oeste, EUA. Neste instituto ele atende gratuitamente milhares de pessoas todos os anos, recebe médicos que compartilham suas crenças e junto com voluntários viaja o mundo divulgando suas idéias e influenciando legiões de profissionais da área da sáude.
Dr. Patch Adams já esteve no Brasil diversas vezes, sendo que mês que vem ele estará em São Paulo ministrando palestras e um workshop. Infelizmente não poderei ir. Deixo o link para que quiser se inscrever para estes encontros.
Assista a entrevista de Patch Adams no programa roda viva da TV cultura. Fiquei impressionado com a atitude política dele, realmente uma personalidade única e sensacional. Um cara com atitude... com convicções e com bagos para enfrentar o sistema. Taí uma coisa que não se vê todo dia. Sei que é um vídeo kilométrico, mas assista apenas a primeira parte, conheça um pouco mais sobre o verdadeiro Patch Adams, garanto que você não vai se arrepender. Se você não se identificar, bem, pelo menos vai acrescentar cultura geral ao seu currículo.


Leia também Entrevista concedida à Veja em 2004





























OK pessoal, são 10 vídeos, se eu publicar o resto terei um blog pesadíssimo. Quem gostou assista no youtube os cinco vídeos restantes...

sábado, 4 de abril de 2009

Diferença entre Objetivo e Conduta

Ao final da avaliação de um paciente, o fisioterapeuta deve ser capaz de estabelecer um plano de intervenção com objetivos claros e bem definidos. Porém esta tarefa aparentemente simples acaba se tornando um verdadeiro suplício para muitos alunos em período de estágio.
Isso acontece pela grande dificuldade em se estabelecer a diferença entre duas palavras: Objetivos e Condutas.
Pois é, quem durante a faculdade nunca teve dúvidas em relação aos Objetivos e as Condutas de tratamento ao escrever um relatório que atire o primeiro Theraband. Para ajudar o pessoal que está cursando os últimos períodos, elaborei este texto para tentar facilitar a interpretação e a utilização correta destes termos. Mas antes de continuar eu preciso dar um aviso aos navegantes: Como eu não encontrei nada a respeito do uso dos termos Objetivo e Conduta nem em livros e nem na internet, as orientações seguintes são baseadas na minha própria opinião e na de colegas e professores.

Pra começar, vou poupar tempo e dizer logo a diferença entre objetivos e condutas.

Objetivo => Refere-se à sua Meta, ou seja: é tudo aquilo que você pretende alcançar ao tratar o paciente. Os objetivos geralmente são descritos no infinitivo.
Conduta => São as técnicas que você vai usar para o tratamento. Em outras palavras: é o caminho que você vai seguir para alcançar seu objetivo.

Apesar da descrição parecer simples, existem alguns pontos de confusão:

Primeiro: Para algumas pessoas é extremamente difícil diferenciar a meta do meio utilizado para alcançá-la. Por exemplo: Fortalecimento muscular é um objetivo ou uma conduta? Eu afirmo que é uma conduta, pois vc fortalece um músculo para que o paciente seja capaz de realizar alguma tarefa. Este mesmo raciocínio se aplica ao alongamento, ao treino de equilíbrio, propriocepção, etc. Todas estas condutas visam permitir que o paciente realize uma função, portanto não são um fim, mas um meio para alcançar um objetivo.
Segundo: Para um mesmo objetivo você pode ter várias condutas diferentes, dependendo do tipo de paciente. Suponha que você esteja atendendo um paciente com AVC com 2 meses de evolução e que não deambula. Provavelmente a reaquisição da marcha seria um de seus objetivos. A marcha também pode ser o objetivo ao se tratar um idoso com história de imobilidade prolongada no leito, uma criança com Encefalopatia Crônica, ou um paciente com alteração vestibular grave. Como vocês podem observar, temos 4 exemplos de quadros clínicos radicalmente diferentes porém todos com o mesmo objetivo - a marcha. Naturalmente, as condutas empregadas nos exemplos também serão diferentes.
Terceiro: Como se não bastasse, alguns objetivos podem preceder outros objetivos, no estilo curto médio e longo prazo. Exemplo: Antes de alcançar a marcha, o paciente deve ser capaz de ficar de pé. Portanto, você pode estabelecer como objetivo de curto prazo a aquisição do ortostatismo (alcançar a ortostase) e a médio prazo a marcha.

Para concluir, posso dizer que o objetivo primário de qualquer programa de intervenção fisioterápica é a melhoria do estado funcional do indivíduo, mas este é um objetivo muito vago. Para você estabelecer um plano de intervenção adequado é essencial a realização de uma avaliação criteriosa utilizando questionários e/ou testes clínicos e funcionais. Ah! não esqueça de perguntar ao paciente qual é o objetivo dele (ou dela); ou seja, o quê ele(a) gostaria de fazer mas que não é capaz devido às limitações funcionais. Com o resultado desta avaliação em mãos, você terá uma idéia clara do "cenário" no qual o seu paciente está inserido, seus desejos e suas limitações. Assim fica muito mais fácil estabelecer seus objetivos.
A propósito, recomendo que a meta do tratamento deve ser passível de avaliação clínica de forma minimamente científica e quantitativa. Assim você é capaz de demonstrar seus resultados de forma clara.