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sábado, 10 de outubro de 2009

Reflexos Primitivos - nível bulbar

Em homenagem ao dia das crianças, hoje vou falar um pouco sobre os reflexos primitivos, também conhecidos como reflexos arcaicos. Para falar deles neste blog, decidi dividi-los de acordo com o nível do SNC em que eles se integram. Resolvi começar pelos bulbares (depois eu falo dos espinhais - são meio chatos...).

REFLEXOS
Reflexos podem ser definidos como reações involuntárias em resposta a um estímulo externo e consistem nas primeiras formas de movimento humano. Nos primeiros meses de vida, a presença, a intensidade e a simetria destes reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do SNC e para detectar anormalidades periféricas, como alterações músculo-esqueléticas congênitas ou lesões nervosas.
É fundamental saber que os reflexos primitivos tendem a desaparecer ou a se modificar no decorrer do processo de amadurecimento do SNC. Para o fisioterapeuta que trabalha com pediatria é essencial não apenas identificar os reflexos primitivos, mas também, e principalmente, conhecer as repercussões funcionais da persistência e da exacerbação destes reflexos.
Existe um site com vídeos sobre avaliação em neuropediatria da Universidade de Utah que vale a pena serem assistidos, pois mostram a testagem em crianças.


OS REFLEXOS PRIMITIVOS BULBARES




Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA).


Este reflexo, também conhecido como reflexo do esgrimista ou reflexo do espadachim, é mediado pela estimulação proprioceptiva dos músculos do pescoço em resposta a um movimento ativo ou passivo de rotação lateral da cabeça.
Presença: do nascimento aos 4 meses (alguns autores afirmam que emerge aos 2 meses), pode ser testado com a criança em supino.
Testagem: Para testar este reflexo, o examinador deve girar suavemente a cabeça do paciente para um dos lados ou simplesmente utilizar algo que chame a atenção da criança (ex: chocalho ou lanterna) de modo a estimular a rotação ativa. Ao girar a cabeça para um dos lados, ocorre uma modificação suave no tônus do recém-nascido. O braço e perna do lado facial se estendem - aumento do tônus estensor - enquanto os braços e pernas do lado occipital fletem - aumento do tônus flexor. Não podemos esquecer que o tônus do tronco também se modifica.

O mais importante em relação a este reflexo é saber que uma criança normal deve ser capaz de vencer este reflexo e ser cpaz de sair da postura sem dificuldades. Caso a criança esteja fixada ou seja: não consiga se mover, ficando "presa" na postura do esgrimista, então este é um forte indício de disfunção neuromotora. De fato, se o RTCA permanecer fixado, impedirá algumas aquisições importantes como a noção de simetria corporal, por exemplo, pois irá dificultar enormemente o encontro das mãos na linha média, influenciando negativamente as coordenações visocefálica e oculomanual. Olha ai em cima o RTCA. Se preferir, clique AQUI para assistir a um vídeo demonstrando o RTCA em uma criança sem disfunção neuromotora (o vídeo demora um pouquinho pra carregar).
A persistência do RTCA como vista nos neuropatas, interfere com:
- a alimentação
- o acompanhamento visual
- o uso bimanual
- o rolar
- o engatinhar
Além disso, em alguns casos, pode predispor a deformidades como: escoliose, luxação e subluxação do quadril

Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS)


Este reflexo também é uma resposta proprioceptiva dos músculos do pescoço, sendo comum em crianças com lesões cerebrais e pouco encontrado em normais. Possui uma resposta flexora (RTCS em flexão) e uma estensora (RTCS em estensão). Estas respostas são também denominadas de "gato bebendo leite" e "gato olhando pra lua" respectivamnte. Estas criativas denominações ajudam a memorizar a resposta ao teste.
Presença: De 2 até 4/6 meses
Assim como o RTCA, a posição da cervical gera uma mudança no tônus dos membros. A elevação da cabeça produz um aumento do tônus extensor nos braços e aumento do flexor nas pernas. Abaixando-se a cabeça ocorre a situação inversa. A testagem do RTCS em flexão é realizada levando o paciente a "olhar para baixo" . Isto pode ser feito por meio de estimulação visual e/ou auditiva, ou fletindo a cabeça do paciente com sua mão. Como já mencionado, a resposta a este estímulo é a flexão dos braços (aumento do tônus flexor nos MMSS e a extensão das pernas (aumento do tônus extensor nos MMII).


O RTCS em extensão é testado com o movimento oposto, ou seja: levando o paciente a "olhar para cima", também utilizando estímulos visuais e/ou auditivos ou simpelsmente apoiando a mão na testa do paciente e estendendo a cabeça. A resposta é extensão dos braços e a flexão das pernas (gato olhando pra lua). Na figura acima um paciente com Encefalopatia crônica apresentando o reflexo RTCS exacerbado.
Acima, a posição utilizada para a testagem do RTCS

A persistência deste reflexo pode levar o paciente a engatinhar em padrão homólogo, e/ou manter os pés em dorsiflexão durante o engatinhar, além de interferir com:
- a capacidade de apoiar-se nos membros superiores em prono
- a capacidade atingir e manter a posição sobre as mãos e joelhos
- o engatinhar reciproco
- o equilíbrio na posição sentada quando olha para os lados.


Reflexo Tônico Labiríntico (RTL)


Este reflexo também exibe uma resposta flexora e outra extensora, porém, são mais apropriadamente designadas como repostas em prono e Supino. A presença do RTL é sempre patológica, este reflexo é de grande importância para o diagnóstico precoce da encefalopatia crônica da infância. É evocado pelas mudanças da posição da cabeça no espaço. Na criança com Paralisia Cerebral provoca um máximo de tônus extensor (hipertonia), na posição supina e um mínimo na posição prona.
Testagem: Examinador leva a criança suavemente para a posição prona ou supina sobre uma superfície. ( a própria posição é o estímulo para desencadear o reflexo)
Resposta: No caso da posição prona, ocorre aumento do tônus flexor de braço, pernas e quadris. No caso da testagem em supino, ocorrerá aumento do tônus extensor de braço, pernas e quadris.
OBS: Quando a resposta em supino é muito intensa, pode ocorrer o opistótono. Neste caso, a hiperextensão de tronco e membros faz o paciente formar um arco, com apoio na cabeça e calcanhares.

É caracterizado pela hipertonia extensora de pescoçoe tronco, levando a uma postura de hiperextensão global (opistótono).

Este reflexo interfere com:
- a capacidade de iniciar o movimento de rolar
- a capacidade de apoiar-se sobre os cotovelos com quadris estendidos em prono
- a apacidade de flexionar o tronco e os quadris para ficar na posição sentada a partir de supino, em geral causa extensão total do corpo, que interfere no equilíbrio nas posturas sentada e de pé.


Reflexo Positivo de Suporte

Alguns autores consideram o reflexo positivo reflexo como um reflexo primitivo, enquanto outros o classificam como um reflexo postural. Eu fico com a segunda opinião. O reflexo positivo de suporte. Quando o bebê é suspenso pelas axilas se realizam pequenos movimentos para cima e para baixo, deixando o peso do bebê ir para a sola dos pés, a resposta é o aumento do tônus extensor em todo o corpo, com flexão plantar dos pés e apoio digítígrado por mais ou menos 20-30 segundos, antes do bebê fletir novamente as pernas.


Alguns autores consideram esta flexão dos membros inferiores após 20-30 segundos como um outro reflexo: o reflexo negativo de suporte. Presença: de 2 até os 4 meses
Clique aqui e assista um vídeo demonstrando este o reflexo

A persistência deste reflexo interfere com:
- a marcha
- a capacidade de ficar de pé
- a obtenção de reações de equilíbrio em pé.
Em alguns casos pode predispor a contraturas em plantiflexão dos pés

Reações associadas.

Este reflexo é pouco comentado. Ele é testado colocando-se o dedo ou um lápis na palma da mão do bebê, fazendo alguma pressão sobre a emninência tenar. A mão estimulada entra em garra (reflexo de preensão palmar). A resposta é a observação de que a OUTRA mão entra em garra simultaneamente.

Para saber mais sobre reflexos primitivos, recomendo a visita nos seguintes sites:

http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias.php?noticiaid=5416&assunto=Neurologia/Neuroci%C3%AAncias

http://www.geocities.com/bia_franco/reflexos.html


http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache:zyTmrDhFtwcJ:www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/571.pdf+reflexo+tonico+labirintico&hl=pt-BR&gl=br&sig=AFQjCNEat7RGeSSMUIDnqeex6_n44VA37w

2 comentários:

tati_nogueira disse...

Muito legal esse blog!
Parabéns!!!!
Vc sabe qual a senha p/ assistir aos vídeos???

fisio_li20 disse...

Parabénssss!!!
Adorei o blog, a forma como vc passa as informações e as dicas de onde encontrar mais sobre o assunto.