Introdução (ou algo que o valha)

Já vou logo avisando.
Não atualizo esse blog com a frequência que vocês merecem, mas quando resolvo escrever uma postagem eu pesquiso o tema com uma dedicação canina e redijo o texto com carinho maternal. Quanto a isso, dizem por aí que só existem 3 certezas na vida: A Morte, o Imposto de Renda e as informações encontradas neste blog (essa última certeza é fruto de um dos meus delírios de grandeza, hehehe).
Espero que encontrem a informação que procuram, que tirem as dúvidas, e que algum dia eu ganhe sozinho na mega sena.

domingo, 2 de abril de 2017

Valgo dinâmico de Joelho

Saudações seres da Terra!
Na última postagem falei um pouco sobre a relação entre a fraqueza dos músculos glúteos e lesões nos membros inferiores. Agora, aproveitando essa deixa, vou comentar um pouco sobre uma condição intimamente ligada à fraqueza da musculatura glútea: o valgo dinâmico.
O Valgo Dinâmico
Relembrando: Com relação ao joelho, o termo valgo é usado para descrever a postura na qual os joelhos apontam para a linha média.  Já o termo valgo dinâmico é utilizado quando este tipo de desalinhamento não é aparente na postura estática, porém torna-se evidente durante atividades como a deambulação, corrida, salto ou atividade esportiva (justamente durante o movimento – daí o adjetivo dinâmico).
Como explicado na pastagem anterior,  < CLIQUE AQUI. > , o valgo dinâmico está relacionado à fraqueza dos músculos glúteos e é, reconhecidamente um fator de risco para lesões em joelho, particularmente o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). A alteração de alinhamento dinâmico impõe forças rotacionais e de cisalhamento na articulação do joelho, gerando aumento da sobrecarga no LCA.  Mas vale ressaltar que os glúteos não são os únicos vilões aqui. Pessoas com frouxidão ligamentar, fraqueza significativa dos músculos que formam o chamado “core”, bem como encurtamento de tríceps sural além de pronação excessiva da subtalar podem exibir o valgo dinâmico mesmo com a musculatura glútea com força adequada.
Mas como identificar se meu paciente tem valgo dinâmico?
Existem alguns testes que permitem identificar o valgo dinâmico. Em comum, todos os testes exigem a observação atenta do alinhamento do membro inferior. Hoje em dia com a facilidade de se conseguir filmar o teste com smartphones, o registro e avaliação ficaram muito mais fáceis e fidedignos. A seguir, irei comentar alguns testes práticos e de baixo custo que podem ser feitos no consultório.
Teste de agachamento unipodal - Single limb squat test
O teste de agachamento em apoio unipodal é um teste simples e fácil de ser utilizado. Este teste é realizado com o paciente com as mãos na cintura. Solicita-se que em apoio unipodal, o paciente realize uma flexão de joelho de 30 graus e depois retorne à extensão completa de joelho, 3 vezes seguidas. Deve-se ficar atento para identificar o sinal de Trendelenburg ou o colapso em valgo do joelho (Figura abaixo).
Imagem da esquerda: Bom alinhamento [1] quadris alinhados, [2] tronco alinhado, [3] joelho reto, [4] arco do pé em neutro.
Imagem da direita: Mau alinhamento [1] quadris desalinhados, [2] tronco inclinado, [3] joelho em valgo, [4] arco do pé colapsado.
Fonte:http://www.ringwoodinjuryclinic.com/tests.htm

Em um trabalho publicado em 2015 na revista American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (http://dx.doi.org/10.1016/j.pmrj.2014.08.361), foi demonstrada a validade do teste de agachamento em apoio unipodal (Single limb squat test) na identificação do valgo dinâmico.



Teste de salto vertical
Este teste é bem simples, de fato, basta pedir que o paciente salte o mais alto possível. Dependendo da referência pesquisada, este teste pode ser feito com as mãos na cintura ou com as mãos livres para ajudar na impulsão. Deve-se ficar atento para o colapso dos joelhos em valgo tanto na fase prévia ao salto, quanto na aterrisagem. (vídeo abaixo)
No video acima, podemos observar o valgo momento prévio ao salto, justamente no agachamento que precede a impulsão 
Teste de descida de degrau 

Rev Bras Med Esporte – Vol. 18, N o 3 – Mai/Jun, 2012
Eu tenho uma preferência particular por este teste, pois além do valgo dinâmico, permite também visualizar a fraqueza da contração excêntrica do quadríceps. Para a realização deste teste, o paciente deve descer um ou vários degraus (só depende se você tem uma escada acessível para fazer o teste), e o fisioterapeuta observa se ocorre colapso de  valgo de joelho.
No teste acima, vemos o valgo dinâmico somente na perna direita. Percebam o joelho apontando para dentro no momento da descida e também a queda de quadril (Trendelemburg)
Drop jump Test
Eu tomei conhecimento deste teste fazendo a pesquisa para esta postagem. Trata-se de um teste usado na preparação física de atletas. Diversos trabalhos citam este teste como uma forma de identificar o valgo dinâmico em atletas de modo a direcionar o condicionamento físico e prevenir lesões em joelhos nesta população.

Para realizar o teste, o sujeito encontra-se sobre um banco cuja altura varia entre 20-100cm. É solicitado que o sujeito de pé sobre o banco deixe-se cair sob efeito da gravidade, e ao atingir o solo, deve realizar um salto vertical máximo.
Mensagem final.
Agora que já escrevi um pouco mais sobre o papel dos músculos glúteos no alinhamento do joelho e também como identificar o valgo dinâmico, me sinto na obrigação de dar continuidade a esta série de postagens falando sobre o fortalecimento muscular de glúteos e seu papel na prevenção de lesões dos membros inferiores. 

Muito bem fisionautas, nos vemos na próxima postagem
Hasta la vista

REFERÊNCIAS:
  • Association between hip abductor function, rear-foot dynamic alignment, and dynamic knee valgus during single-leg squats and drop landings. Journal of Sport and Health Science 4 (2015) 182e187
  • Associação do valgo dinâmico do joelho no teste de descida de degrau com a amplitude de rotação media de quadril Rev Bras Med Esporte – Vol. 18, N o 3 – Mai/Jun, 2012
  • Dynamic Valgus Alignm ent and Functi onal Strength in Males and Females During Maturation. Journal of Athletic Training 2009;44(1):26–32
  • Physiotherapists Can Identify Female Football Players With High Knee Valgus Angles During Vertical Drop Jumps Using Real-Time Observational Screening. journal of orthopaedic & sports physical therapy | volume 44 number 5 may 2014 
  • Fatores preditores para o aumento do valgismo dinâmico do joelho em atletas - dissertação de mestrado UFMG - Natalia Franco Netto Bittencourt
  • S i n g l e L e g S q u a t Te s t a n d I t s R e l a t i o n s h i p t o D y n a m i c K n e e Va l g u s and Injury Risk Screening. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 7 (2015) 229-235

sábado, 18 de março de 2017

Dor no Joelho causada por fraqueza dos glúteos

Olá Fisionautas!

De vez em quando o mundo da fisioterapia é tomado por modismos. Algumas técnicas e conceitos ganham notoriedade do dia para a noite e se tornam, ao menos por algum tempo, a explicação de todos os males do mundo.

Isso não é necessariamente ruim. Acredito que é bom ter diversidade de métodos de tratamento. Na minha opinião, o único problema (verdadeiro) é quando o conceito deixa de ser uma modalidade de fisioterapia e se torna uma seita, ou em alguns casos uma verdadeira religião, com seu criador sendo reverenciado em um pedestal e a técnica sendo tratada como a verdade absoluta da fisioterapia. . . talvez vocês até conheçam alguma dessas seitas, não é mesmo?  

.... Mas voltando ao assunto. O outro dia desses, conversando com alguns amigos, percebi que a fraqueza do glúteo médio se tornou um desses modismos. Às vezes, mesmo sem perceber, acabamos invocando a fraqueza do glúteo médio para explicar boa parte das disfunções do quadrante inferior.
A coisa é mais ou menos assim: Seu paciente tem bursite trocanteriana? Culpa do glúteo médio fraco. O paciente operou o quadril? Capriche no fortalecimento de glúteo médio. Dor no Joelho, lombar, nariz escorrendo, unha encravada, ou simplesmente não sabe o que fazer ? Fortalece o glúteo médio que melhora.
Mas o que há por trás disso? Por que o Glúteo Médio se tornou a explicação para uma série de disfunções?  Pensando nisso, decidi  pesquisar o tema para tentar entender como isso aconteceu.

Um pouco de cinesiologia
A extremidade inferior funciona, na maior parte do tempo, como uma cadeia cinética fechada (dependendo do seu ponto de vista, o corpo inteiro funciona como uma cadeia cinética fechada, mas para essa discussão vamos nos concentrar no quadrante inferior, ok?). Esta observação explica porque segmentos distais como o joelho e tornozelo podem vir a ser afetados quando a musculatura proximal está fraca. De fato, diversos trabalhos demonstram que existe uma relação entre fraqueza dos movimentos de abdução e rotação externa de quadril e lesões como síndrome da dor femoropatelar, lesão do ligamento cruzado anterior, dor lombar, entorses do tornozelo entre outras desordens musculoesqueléticas. Interessante notar que na literatura científica existe um debate sobre a relação de causa e efeito deste fenômeno. Não é consenso se a fraqueza proximal predispõe a lesões distais ou se as lesões distais predispõem a fraqueza dos músculos proximais. Aparentemente as evidências apontam para a primeira hipótese; a de que fraqueza proximal levando a lesões, vamos discutir essas evidências um pouco mais a frente.

.... Mas voltando ao assunto.  A ação primária do músculo Glúteo Médio é a de abdução do fêmur na articulação do quadril, mas vale ressaltar que ele também ajuda na rotação externa do fêmur. Além disso, o Glúteo Médio tem um papel importantíssimo como estabilizador da pelve e fêmur em apoio unipodal. Caso o Glúteo Médio seja incapaz de estabilizar a pelve, acontece o sinal de Trendelemburg. Como podemos ver na imagem abaixo, a fraqueza do glúteo médio esquerdo resulta no desnível da pelve quando em apoio unipodal sobre a perna direita. Se o Glúteo Médio é um estabilizador no ortostatismo, ele também atua durante o movimento, nesse caso dizemos que ele tem a ação de estabilização dinâmica da pelve nas atividades de marcha e corrida. Quando ele está fraco, o paciente exibe a marcha de Trendelemburg.


No video acima, o paciente apresenta fraqueza do glúteo médio do lado direito. Percebam que ele compensa a fraqueza inclinando o tronco para o mesmo lado do glúteo que está fraco.  

O Glúteo Médio, ilustrado acima tem a função de manter a pelve alinhada. Na imagem da esquerda, o músculo fraco é incapaz de manter o alinhamento da pelve durante o apoio unipodal com a perna direita, resultando em uma inclinação com queda para o lado oposto.



No entanto, o sinal e a marcha de Trendelemburg são apenas os sinais mais evidentes de um Glúteo Médio fraco. Um outro desvio do movimento, menos famoso e por vezes esquecido é a rotação interna de fêmur.
Como já mencionado, o Glúteo Médio também faz a rotação externa de fêmur. Quando ele está fraco o fêmur tende a assumir uma posição de adução e rotação interna. Esses movimentos de adução e rotação interna se acentuam durante a marcha, corrida e saltos. Este fenômeno é conhecido como valgo dinâmico do joelho. O valgo dinâmico pode lesionar o joelho, tornozelo e ser causa de dor no próprio quadril. Veja o mecanismo abaixo para entender como a rotação interna e adução de joelho aplicam stress sobre o compartimento medial do joelho.


Acima, na imagem da esquerda, observamos o membro inferior bem alinhado durante o apoio unipodal. A imagem da direita ilustra o valgo dinâmico de joelho, o qual ocorre devido a adução e rotação interna de fêmur. FONTE: http://www.activephysio.gr/en/?s=knee+valgus&lang=en


Pois bem. Acabamos de descobrir que a fraqueza do Glúteo Médio pode realmente ser responsável por lesões distais. Então a premissa de culpar o Glúteo Médio por (quase) todos os problemas do quadrante inferior parece fazer sentido.

Mas o Glúteo médio não trabalha sozinho.
Ao contrário do que pode parecer, o glúteo médio não trabalha sozinho. Na verdade a estabilização da pelve e do membro inferior é obtida pela ação sinérgica dos glúteos máximo, médio, mínimo e também por um grupo de músculos profundos do quadril, denominados coletivamente como rotadores de quadril, os quais têm também o papel de estabilizar a articulação do quadril (de forma semelhante aos músculos do manguito rotador do ombro). Quando estes músculos não trabalham corretamente, não só a estabilização da pelve fica comprometida, como também a estabilidade da própria articulação do quadril. Portanto, ao identificamos fraqueza do Glúteo Médio, vale a pena considerar que outros músculos, como o Glúteo Máximo e rotadores de quadril, também podem estar enfraquecidos. De fato, alguns autores dão grande importância ao Glúteo Máximo, às vezes até mais do que para o Glúteo Médio. A ação primária do Glúteo Máximo é a de extensão e rotação externa do quadril, no entanto a porção superior do Glúteo Máximo também age como abdutor do quadril durante a marcha... perceberam que algumas funções são sobrepostas ao do Glúteo Médio?

Algumas evidências
Os músculos Glúteos (máximo, médio, mínimo e rotadores ) têm uma função indireta de estabilização dos joelhos e tornozelos. Desta forma, a melhora do desempenho dos músculos glúteos é recomendada para o controle da adução e rotação interna excessivas do quadril durante atividades de descarga de peso, e prevenir lesões associadas ao valgo dinâmico de joelho.

Em pesquisa brasileira conduzida em 2010 e publicada no JOSPT (ÊÊÊ viva os brasileiros!!!!!), Fukuda et al realizaram um estudo que investigou os efeitos do fortalecimento dos abdutores e rotadores externos de quadril sobre a dor e função de atletas femininas com síndrome de dor patelofemoral. Os autores compararam 3 grupo: [1] Controle, [2] Fortalecimento de joelho e [3] fortalecimento de joelho associado a fortalecimento de quadris. Os resultados indicaram que as atletas dos grupos intervenção obtiveram resultados superiores às do grupo controle, e que o grupo de fortalecimento de joelho + quadril, foi discretamente superior ao grupo joelho. 
http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2010.3246
Em estudo mais recente, novamente Fukuda et al (2012) avaliaram um grupo de mulheres sedentárias, desta vez submetidas a um programa de fortalecimento da musculatura do quadril e do joelho, três meses, seis meses e um ano após essa intervenção. Foi observado que os participantes que realizaram fortalecimento de quadril e joelho obtiveram melhores resultados quanto à dor e funcionalidade ao longo de um ano, em comparação aos que receberam apenas fortalecimento de joelho.
http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2012.4184
Uma revisão sistemática publicada em 2012 no journal of orthopaedic & sports physical therapy (IJSPT) feita por dois fisioterapeutas – Peters e Tyson - concluiu que exercícios de fortalecimento de músculos proximais são efetivos na redução de dor e melhora da função de indivíduos com dor patelofemoral. Essa pesquisa utilizou 18 estudos (3 ensaios clínicos randomizados, 1 ensaio controlado, 3 estudos de coorte e 1 série de casos)
.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3811739/pdf/ijspt-10-689.pdf
Em 2006, um estudo publicado no Journal of Athletic Training, identificou que pessoas com entorse tendem a ter os músculos glúteos mais fracos no membro inferior que sofreu a entorse de tornozelo quando comparado com o lado oposto.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421486/pdf/i1062-6050-41-1-74.pdf
Os resultados destas pesquisas sugerem que incluir exercícios de fortalecimento dos músculos do quadril auxilia na reabilitação da dor patelofemoral e, talvez, em casos de entorse crônica do tornozelo.  
CONCLUSÃO
Muito bem fisionautas, hoje descobrimos que realmente o glúteo médio está envolvido na perda do alinhamento do membro inferior, particularmente no valgo dinâmico de joelho Porém aprendemos também que ele não trabalha sozinho e que um programa de fortalecimento dos músculos glúteos tem efeito benéfico na síndrome da dor patelofemoral.
Espero que esta pesquisa ajude
Hasta la vista